الرئيسية
Extraction dentaire
Il faut toujours se rappeler qu'une dent n'arrache pas mais qu'elle s'extrait. Il s'agit d'un acte chirurgical et, à ce titre, doit répondre à des impératifs techniques rigoureux, sous peine de voir survenir des complications parfois sérieuses (fractures osseuses ou radiculaires, hémorragies, infection).
Examen pré-opératoire
Interrogatoire portant sur l'état général du patient
Il s'orientera vers la recherche d'éventuelles contre-indications à l'anesthésie et à l'intervention ambulatoire.
Examen bucco-dentaire
Les dents sont des organes aux fonctions nombreuses et importantes, dont il faudra préserver le plus possible l'existence. La décision de l'extraction devra donc être prise en fonction des conditions thérapeutiques curatives locales immédiates.
Les dents intéressées par l'extraction seront celles atteintes:
· de pulpite aiguë (rage de dent) ou chronique,
· de nécrose pulpaire,
· d'infection (abcès, cellulite),
· et les dents à l'état de racines.
Figure 73: ANATOMIE DE LA DENT
Prémédication
· A chaque fois que l'état général le nécessite.
· En cas de cellulite associée: prescrire une antibiothérapie d'attaque durant 6 jours associée à un anti-inflammatoire (ampicilline: 2 g/jour en 3 prises et indométhacine: 75 mg en 3 prises/pur pour un adulte).
N'effectuer l'extraction que le lendemain, après "refroidissement" du foyer, l'anesthésie étant alors efficace.
Technique opératoire
Préparation de l'intervention
· Position du patient:
- Demi-assis pour les dents inférieures.
- Couché pour les dents supérieures.
- La tête reposant toujours sur un plan ferme pour garantir son immobilité.
· Champ opératoire: Un champ propre au tour du cou est recommandé.
· Position de l'opérateur:
- De face pour les dents supérieures et les dents inférieures gauches.
- Derrière la tête du patient pour les dents inférieures droites.
Anesthésie
Matériel utilisé
· Une seringue à cartouche (carpelle) avec aspiration pour éviter les infections intra-vasculaires.
· Des aiguilles stérilisables pour cartouches type S. Neved:
· Des cartouches d'anesthésique sans vasoconstricteur:
- soit scandicaïne à 3% (pas de manifestation allergique)
- soit lidocaine à 2% (plus toxique que la scandicaïne)
Au maxillaire supérieur
On pratiquera une anesthésie locale en regard de la dent intéressée et toujours dans le même ordre:
· Anesthésie de la muqueuse palatine, à 1 cm du rebord gingival . (L'injection douce, sans faire "blanchir" la muqueuse, d'1/4 de cartouche sera suffisante.)
· Anesthésie dentaire proprement dite: piquer dans le fond du sulcus vestibulaire et réaliser une anesthésie "traçante" jusqu'au contact osseux, puis injecter les 3/4 de cartouche restant après aspiration de sécurité, la seringue faisant un angle de 30° avec l'axe de la dent.
· Au bout de quelques minutes, on vérifiera la bonne prise de l'anesthésie: muqueuse indolore et perception plus "sourde" de la percussion de la dent anesthésiée pour le patient.
Figure 74: ANESTHÉSIE DENTAIRE
A la mandibule
L'innervation dentaire inférieure particulière nécessite de réaliser:
- Une anesthésie loco-régionale ou tronculaire du nerf dentaire inférieur au niveau de sa pénétration dans le canal dentaire à l'épine de Spix, à la face interne de la branche montante de la mandibule.
documenttext a écrit:- Technique classique: le patient ayant la bouche grande ouverte, le bord latéral de l'index gauche est placé sur la face occlusale des molaires inférieures, la pulpe du doigt palpant le bord antérieur de la branche montante. L'aiguille est introduite à 10 ou 15 mm en arrière de la pointe de l'index, puis enfoncée de 10 à 15 mm en réalisant une anesthésie "traçante", le corps de la seringue étant situé au niveau de la canine ou des prémolaires opposées. Après une légère aspiration de sécurité, on injecte lentement 3/4 de cartouche aux abords de l'orifice du canal dentaire.
- Variante pratique: le patient ayant la bouche grande ouverte, le pouce gauche, intrabuccal, palpe l'angle fait par le rebord antérieur de la branche montante et la branche horizontale. L'extrémité de l'index est positionné sur le conduit auditif externe et le majeur repose sur l'angle postérieur de la mandibule. Ces 3 doigts délimitent ainsi les sommets d'un triangle. Le corps de la seringue reposant sur les canines ou prémolaires opposées, on enfoncera l'aiguille, en pratiquant une anesthésie traçante, en direction du point d'intersection des bissectrices des angles de ce triangle, qui représente le lien géométrique de l'orifice d'entrée du canal dentaire. Après aspiration de sécurité, on injectera 3/4 de cartouche.
- Chez l'enfant, l'orifice du canal dentaire étant situé plus bas, le corps de la seringue sera au contact des canines ou prémolaires supérieures opposées.
· Pour une extraction de molaire, on complétera toujours par une anesthésie du nerf buccal. Enfoncer l'aiguille obliquement d'avant en arrière dans le fond du sulcus vestibulaire, en regard de la 2ème ou 3ème molaire, jusqu'au contact osseux, on injectera le 1/4 de la cartouche restant.
· En cas de sensibilité persistante de la gencive linguale, on pratiquera une anesthésie locale du nerf lingual, comme pour l'anesthésie palatine.
· Pour les dents à l'état de racines ou très mobiles, on pourra se limiter à une anesthésie locale (vestibulaire et linguale) comme au maxillaire supérieur. Elle pourra être complétée par une anesthésie intra-ligamentaire. Enfoncer l'aiguille courte verticalement du côté vestibulaire, entre la racine de la dent et l'os alvéolaire, puis infecter très doucement 1/5 de cartouche
Figure 75: ANESTHÉSIE DU NERF LINGUAL
Figure 76: TECHNIQUE DU TRIANGLE
Extraction
Elle comporte:
2 temps: l'un dentaire et l'autre alvéolaire
documenttext a écrit:3 mouvements qui décomposent le temps dentaire:
- syndesmotomie
- élévation ou luxation
- avulsion
Temps dentaire
· Syndesmotomie
Consiste à sectionner l'attache épithéliale et les ligaments alvéolo-dentaires en insérant la pointe du syndesmotome faucille entre la dent et la gencive puis l'os alvéolaire. Le syndesmotome sera tenu comme un stylo et on prendra appui sur les dents voisines pour éviter les dérapages.
Figure 77
· Elévation ou luxation
Les élévateurs sont des leviers qui servent à mobiliser ou luxer la dent dans son alvéole. C'est un temps essentiel de l'extraction qu'il ne faut jamais escamoter sous peine de provoquer des fractures osseuses ou radiculaires. Une élévation bien conduite permet de réaliser 70 à 90% de l'extraction, et constitue pratiquement l'unique moyen d'extraire les dents à l'état de racines.
- Instrumentation:
On dispose:
. d'un élévateur à baïonnette pour les dents supérieures,
. d'élévateurs courbes droit et gauche pour les dents inférieures et les molaires supérieures.
Figure 78: ÉLÉVATEURS
- Technique:
A l'aide d'une compresse de gaze, les doigts de la main gauche enserreront la dent à extraire, servant ainsi de "garde" en cas de dérapage de l'instrument.
Figure 79: MAINTIEN DE LA DENT dans les doigts de la main gauche avec une compresse
La gorge de la lame toujours au contact de la dent, l'élévateur est inserré dans l'espace alvéolo-dentaire par des mouvements latéraux ou de reptation Puis la dent est mobilisée par des mouvements de rotation et éventuellement (surtout pour les molaires) des mouvements de bascule vers le vestibule (extérieur) sans jamais prendre appui sur la dent voisine.
- La table osseuse externe (vestibulaire) étant particulièrement fragile au maxillaire supérieur, surtout au niveau des dents antérieures, on travaillera essentiellement du côté palatin et sur les faces proximales de la dent.
- A la mandibule, c'est la table osseuse interne (linguale) qui est particulièrement fragile et en rapport étroit avec le nerf lingual. On utilisera donc les élévateurs du côté vestibulaire et sur les côtés (faces proximales) de la dent.
- Un signe caractéristique d'une bonne mobilisation est le bruit de "succion" que fait l'air en passant entre la dent et l'alvéole.
Figure 80: REPTATION, LATÉRALITÉ
Figure 81: ROTATION
Figure 82: BASCULE VESTIBULAIRE
Figure 83: ROTATION ANTI-HORAIRE
Figure 84: BASCULE ANTÉRO-POSTÉRIEURE ET VESTIBULAIRE
· Avulsion ou prise au davier
Si les temps précédents ont été respectés, la prise au davier ou avulsion de la dent se résume bien souvent à une simple cueillette. La seule exception concerne les molaires qui ont souvent des racines divergentes limitant l'amplitude de la luxation à l'élévateur.
- Instrumentation: daviers
Figures 85: DAVIERS POUR LE MAXILLAIRE SUPÉRIEUR
85a: Molaires
85b: Pré-molaires et racines
85c: Canines et incisives
Figures 86: DAVIERS POUR LA MANDIBULE
86a: Molaires
86b: Incisives, canines, racines et pré-molaires
Le davier pour racines supérieures servira également pour les racines inférieures.
- Technique:
L'index sera toujours inséré entre les deux manches du davier pour servir de butée en cas de dérapage et de fermeture brusque des mors de l'instrument. Le mouvement essentiel est un mouvement de traction dans l'axe de la dent.
Dans le cas particulier des molaires pour lesquelles la luxation n'aura pu être complète, il faudra "travailler" la dent au davier approprié avant de réaliser son avulsion. On effectuera des mouvements de bascule vestibulaire et de rotation d'amplitude progressivement croissante, sans jamais forcer pour éviter les fractures de racines ou des tables osseuses.
La dent extraite sera systématiquement examinée pour vérifier qu'il n'y a pas eu de fracture radiculaire.
Temps alvéolaire
Une fois la dent extraite, on effectuera une révision systématique de l'alvéole.
· Examen de la muqueuse bordante: vérifier qu'elle n'a pas été déchirée par les divers instruments, ce qui nécessiterait des points de suture.
· Examen des tables osseuses alvéolaires à la recherche d'une éventuelle fracture nécessitant l'ablation des séquestres, pour éviter douleurs, infection et mauvaise cicatrisation.
· Examen du fond de l'alvéole après curetage à la curette pour éliminer les débris, le tissu de granulation et surtout un granulome ou un kyste, afin de prévenir tout risque d'hémorragie, d'infection et de mauvaise cicatrisation.
Figure 87: CURETTES
· Presser les rebords alvéolaires entre pouce et index et faire mordre fortement le patient sur 1 ou 2 compresses pendant 30 minutes pour favoriser l'hémostase et la coagulation.
· Proscrire les bains de bouche pendant les 24 heures suivantes pour éviter la survenue d'une hémorragie.
· Recommander une alimentation semi-liquide pendant le premier jour.
Complications
· Hémorragie
Dans la majorité des cas, elle est due à une révision alvéolaire insuffisante (granulome ou kyste laissé en place). Nettoyer l'alvéole à la curette après anesthésie locale, puis faire mordre avec des compresses.
· Alvéolite
Due à une anoxie osseuse ou à un séquestre alvéolaire laissé en place, entraînant des douleurs très vives, lancinantes, retardées (2 à 3 jours après l'intervention). Nettoyer l'alvéole, puis introduire une mèche imbibée de violet de gentiane durant 3 ou 4 jours au plus. Prescrire des antalgiques et des antibiotiques en cas d'infection.
· Infection
Soit pré-existante mais n'évoluant pas favorablement après l'extraction, soit due à une erreur d'asepsie, à séquestre osseux, à un apex radiculaire résiduel ou à un kyste non cureté. Effectuer une révision alvéolaire sous anesthésie locale et prescrire une antibiothérapie pendant 6 à 8 jours associée ou non à un anti-inflammatoire
Examen pré-opératoire
Interrogatoire portant sur l'état général du patient
Il s'orientera vers la recherche d'éventuelles contre-indications à l'anesthésie et à l'intervention ambulatoire.
Examen bucco-dentaire
Les dents sont des organes aux fonctions nombreuses et importantes, dont il faudra préserver le plus possible l'existence. La décision de l'extraction devra donc être prise en fonction des conditions thérapeutiques curatives locales immédiates.
Les dents intéressées par l'extraction seront celles atteintes:
· de pulpite aiguë (rage de dent) ou chronique,
· de nécrose pulpaire,
· d'infection (abcès, cellulite),
· et les dents à l'état de racines.
Figure 73: ANATOMIE DE LA DENT
Prémédication
· A chaque fois que l'état général le nécessite.
· En cas de cellulite associée: prescrire une antibiothérapie d'attaque durant 6 jours associée à un anti-inflammatoire (ampicilline: 2 g/jour en 3 prises et indométhacine: 75 mg en 3 prises/pur pour un adulte).
N'effectuer l'extraction que le lendemain, après "refroidissement" du foyer, l'anesthésie étant alors efficace.
Technique opératoire
Préparation de l'intervention
· Position du patient:
- Demi-assis pour les dents inférieures.
- Couché pour les dents supérieures.
- La tête reposant toujours sur un plan ferme pour garantir son immobilité.
· Champ opératoire: Un champ propre au tour du cou est recommandé.
· Position de l'opérateur:
- De face pour les dents supérieures et les dents inférieures gauches.
- Derrière la tête du patient pour les dents inférieures droites.
Anesthésie
Matériel utilisé
· Une seringue à cartouche (carpelle) avec aspiration pour éviter les infections intra-vasculaires.
· Des aiguilles stérilisables pour cartouches type S. Neved:
· Des cartouches d'anesthésique sans vasoconstricteur:
- soit scandicaïne à 3% (pas de manifestation allergique)
- soit lidocaine à 2% (plus toxique que la scandicaïne)
Au maxillaire supérieur
On pratiquera une anesthésie locale en regard de la dent intéressée et toujours dans le même ordre:
· Anesthésie de la muqueuse palatine, à 1 cm du rebord gingival . (L'injection douce, sans faire "blanchir" la muqueuse, d'1/4 de cartouche sera suffisante.)
· Anesthésie dentaire proprement dite: piquer dans le fond du sulcus vestibulaire et réaliser une anesthésie "traçante" jusqu'au contact osseux, puis injecter les 3/4 de cartouche restant après aspiration de sécurité, la seringue faisant un angle de 30° avec l'axe de la dent.
· Au bout de quelques minutes, on vérifiera la bonne prise de l'anesthésie: muqueuse indolore et perception plus "sourde" de la percussion de la dent anesthésiée pour le patient.
Figure 74: ANESTHÉSIE DENTAIRE
A la mandibule
L'innervation dentaire inférieure particulière nécessite de réaliser:
- Une anesthésie loco-régionale ou tronculaire du nerf dentaire inférieur au niveau de sa pénétration dans le canal dentaire à l'épine de Spix, à la face interne de la branche montante de la mandibule.
documenttext a écrit:- Technique classique: le patient ayant la bouche grande ouverte, le bord latéral de l'index gauche est placé sur la face occlusale des molaires inférieures, la pulpe du doigt palpant le bord antérieur de la branche montante. L'aiguille est introduite à 10 ou 15 mm en arrière de la pointe de l'index, puis enfoncée de 10 à 15 mm en réalisant une anesthésie "traçante", le corps de la seringue étant situé au niveau de la canine ou des prémolaires opposées. Après une légère aspiration de sécurité, on injecte lentement 3/4 de cartouche aux abords de l'orifice du canal dentaire.
- Variante pratique: le patient ayant la bouche grande ouverte, le pouce gauche, intrabuccal, palpe l'angle fait par le rebord antérieur de la branche montante et la branche horizontale. L'extrémité de l'index est positionné sur le conduit auditif externe et le majeur repose sur l'angle postérieur de la mandibule. Ces 3 doigts délimitent ainsi les sommets d'un triangle. Le corps de la seringue reposant sur les canines ou prémolaires opposées, on enfoncera l'aiguille, en pratiquant une anesthésie traçante, en direction du point d'intersection des bissectrices des angles de ce triangle, qui représente le lien géométrique de l'orifice d'entrée du canal dentaire. Après aspiration de sécurité, on injectera 3/4 de cartouche.
- Chez l'enfant, l'orifice du canal dentaire étant situé plus bas, le corps de la seringue sera au contact des canines ou prémolaires supérieures opposées.
· Pour une extraction de molaire, on complétera toujours par une anesthésie du nerf buccal. Enfoncer l'aiguille obliquement d'avant en arrière dans le fond du sulcus vestibulaire, en regard de la 2ème ou 3ème molaire, jusqu'au contact osseux, on injectera le 1/4 de la cartouche restant.
· En cas de sensibilité persistante de la gencive linguale, on pratiquera une anesthésie locale du nerf lingual, comme pour l'anesthésie palatine.
· Pour les dents à l'état de racines ou très mobiles, on pourra se limiter à une anesthésie locale (vestibulaire et linguale) comme au maxillaire supérieur. Elle pourra être complétée par une anesthésie intra-ligamentaire. Enfoncer l'aiguille courte verticalement du côté vestibulaire, entre la racine de la dent et l'os alvéolaire, puis infecter très doucement 1/5 de cartouche
Figure 75: ANESTHÉSIE DU NERF LINGUAL
Figure 76: TECHNIQUE DU TRIANGLE
Extraction
Elle comporte:
2 temps: l'un dentaire et l'autre alvéolaire
documenttext a écrit:3 mouvements qui décomposent le temps dentaire:
- syndesmotomie
- élévation ou luxation
- avulsion
Temps dentaire
· Syndesmotomie
Consiste à sectionner l'attache épithéliale et les ligaments alvéolo-dentaires en insérant la pointe du syndesmotome faucille entre la dent et la gencive puis l'os alvéolaire. Le syndesmotome sera tenu comme un stylo et on prendra appui sur les dents voisines pour éviter les dérapages.
Figure 77
· Elévation ou luxation
Les élévateurs sont des leviers qui servent à mobiliser ou luxer la dent dans son alvéole. C'est un temps essentiel de l'extraction qu'il ne faut jamais escamoter sous peine de provoquer des fractures osseuses ou radiculaires. Une élévation bien conduite permet de réaliser 70 à 90% de l'extraction, et constitue pratiquement l'unique moyen d'extraire les dents à l'état de racines.
- Instrumentation:
On dispose:
. d'un élévateur à baïonnette pour les dents supérieures,
. d'élévateurs courbes droit et gauche pour les dents inférieures et les molaires supérieures.
Figure 78: ÉLÉVATEURS
- Technique:
A l'aide d'une compresse de gaze, les doigts de la main gauche enserreront la dent à extraire, servant ainsi de "garde" en cas de dérapage de l'instrument.
Figure 79: MAINTIEN DE LA DENT dans les doigts de la main gauche avec une compresse
La gorge de la lame toujours au contact de la dent, l'élévateur est inserré dans l'espace alvéolo-dentaire par des mouvements latéraux ou de reptation Puis la dent est mobilisée par des mouvements de rotation et éventuellement (surtout pour les molaires) des mouvements de bascule vers le vestibule (extérieur) sans jamais prendre appui sur la dent voisine.
- La table osseuse externe (vestibulaire) étant particulièrement fragile au maxillaire supérieur, surtout au niveau des dents antérieures, on travaillera essentiellement du côté palatin et sur les faces proximales de la dent.
- A la mandibule, c'est la table osseuse interne (linguale) qui est particulièrement fragile et en rapport étroit avec le nerf lingual. On utilisera donc les élévateurs du côté vestibulaire et sur les côtés (faces proximales) de la dent.
- Un signe caractéristique d'une bonne mobilisation est le bruit de "succion" que fait l'air en passant entre la dent et l'alvéole.
Figure 80: REPTATION, LATÉRALITÉ
Figure 81: ROTATION
Figure 82: BASCULE VESTIBULAIRE
Figure 83: ROTATION ANTI-HORAIRE
Figure 84: BASCULE ANTÉRO-POSTÉRIEURE ET VESTIBULAIRE
· Avulsion ou prise au davier
Si les temps précédents ont été respectés, la prise au davier ou avulsion de la dent se résume bien souvent à une simple cueillette. La seule exception concerne les molaires qui ont souvent des racines divergentes limitant l'amplitude de la luxation à l'élévateur.
- Instrumentation: daviers
Figures 85: DAVIERS POUR LE MAXILLAIRE SUPÉRIEUR
85a: Molaires
85b: Pré-molaires et racines
85c: Canines et incisives
Figures 86: DAVIERS POUR LA MANDIBULE
86a: Molaires
86b: Incisives, canines, racines et pré-molaires
Le davier pour racines supérieures servira également pour les racines inférieures.
- Technique:
L'index sera toujours inséré entre les deux manches du davier pour servir de butée en cas de dérapage et de fermeture brusque des mors de l'instrument. Le mouvement essentiel est un mouvement de traction dans l'axe de la dent.
Dans le cas particulier des molaires pour lesquelles la luxation n'aura pu être complète, il faudra "travailler" la dent au davier approprié avant de réaliser son avulsion. On effectuera des mouvements de bascule vestibulaire et de rotation d'amplitude progressivement croissante, sans jamais forcer pour éviter les fractures de racines ou des tables osseuses.
La dent extraite sera systématiquement examinée pour vérifier qu'il n'y a pas eu de fracture radiculaire.
Temps alvéolaire
Une fois la dent extraite, on effectuera une révision systématique de l'alvéole.
· Examen de la muqueuse bordante: vérifier qu'elle n'a pas été déchirée par les divers instruments, ce qui nécessiterait des points de suture.
· Examen des tables osseuses alvéolaires à la recherche d'une éventuelle fracture nécessitant l'ablation des séquestres, pour éviter douleurs, infection et mauvaise cicatrisation.
· Examen du fond de l'alvéole après curetage à la curette pour éliminer les débris, le tissu de granulation et surtout un granulome ou un kyste, afin de prévenir tout risque d'hémorragie, d'infection et de mauvaise cicatrisation.
Figure 87: CURETTES
· Presser les rebords alvéolaires entre pouce et index et faire mordre fortement le patient sur 1 ou 2 compresses pendant 30 minutes pour favoriser l'hémostase et la coagulation.
· Proscrire les bains de bouche pendant les 24 heures suivantes pour éviter la survenue d'une hémorragie.
· Recommander une alimentation semi-liquide pendant le premier jour.
Complications
· Hémorragie
Dans la majorité des cas, elle est due à une révision alvéolaire insuffisante (granulome ou kyste laissé en place). Nettoyer l'alvéole à la curette après anesthésie locale, puis faire mordre avec des compresses.
· Alvéolite
Due à une anoxie osseuse ou à un séquestre alvéolaire laissé en place, entraînant des douleurs très vives, lancinantes, retardées (2 à 3 jours après l'intervention). Nettoyer l'alvéole, puis introduire une mèche imbibée de violet de gentiane durant 3 ou 4 jours au plus. Prescrire des antalgiques et des antibiotiques en cas d'infection.
· Infection
Soit pré-existante mais n'évoluant pas favorablement après l'extraction, soit due à une erreur d'asepsie, à séquestre osseux, à un apex radiculaire résiduel ou à un kyste non cureté. Effectuer une révision alvéolaire sous anesthésie locale et prescrire une antibiothérapie pendant 6 à 8 jours associée ou non à un anti-inflammatoire
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