الرئيسية
هل يا ترى سألت نفسك يوماً لماذا أتألم؟ لماذا وضع الله تعالى فينا هذا
الشعور مع أنه غير محبب؟ من أين يأتي الألم؟ هل يا ترى له مستقبلات خاصه؟
لماذا أشعر بالألم أحياناً في مواقع ليست هي في الحقيقة المواقع المتضررة
..!! إذاً لنبدأ :
تسبب معظم أمراض الجسم ألماً، كما أن القدرة على تشخيص
الأمراض المختلفة يعتمد بمقدار كبير على معرفة الطبيب بالخصائص المختلفة
للألم.
الهدف من الألم: إن الهدف من الألم هو أساساً وقاية الجسم من
الأذيات، فهو يحدث عندما يوجد تخرب لنسيج ما وفي أي مكان كان ويؤدي الألم
لارتكاس الشخص بإزالة مسبب الألم.
وحتى الأفعال البسيطة مثل الجلوس
لفترة طويلة على عظمي الورك يمكن أن يسبب تخريباً للنسج بسبب نقص الجريان
الدموي للجلد الناجم عن انضغاط الجلد بثقل الجسم، يسبب ذلك ألماً في الجلد
بنقص التروية وعندها يحرّك الشخص الطبيعي ثقله بشكل غير واعي أحيانا،
لكن
الشخص الفاقد لحس الألم (نتيجة إصابة النخاع الشوكي مثلاً) لا يحس بهذا
الألم وبالتالي لا يتحرك مما يؤدي لانحلال وتخرب الجلد في مناطق الضغط.
•أنماط الألم وصفاتها- الألم السريع والألم البطيء:
تم تصنيف الألم في نمطين كبيرين:
الألم السريع والألم البطيء.
يتم الشعور بالألم السريع خلال 0,1 ثانية بعد تطبيق محرض ألمي،
بينما يبدأ الألم البطيء بعد ثانية أو أكثر ثم يزداد بشكل بطيء خلال عدة ثواني وأحياناً دقائق.
يوصف الألم السريع بعدة أسماء مشابهة مثل:
الألم الحاد وألم الوخز والألم القاطع والألم الكهربائي.
يتم
الشعور بهذا النمط من الألم عند وخز الجلد بإبرة أو عند قطعه بسكين أو بعد
حرق الجلد مباشرة، كما يتم الشعور به بعد تعريض الجلد لصدمة كهربائية. ولا
يتم الشعور بالألم السريع في معظم الأنسجة العميقة للجسم.
يسمى الألم البطيء أيضاً بعدة مسميات مثل:
الألم الحارق البطيء, والألم المتواصل الخفيف, والألم النابض، والألم المغثِ، والألم المزمن.
يترافق هذا النمط من الألم عادة مع تخرّب نسيجي، ويمكن أن يؤدي لمعاناة شديدة وطويلة.
يمكن لهذا الألم أن يحدث في الجلد أو في أي عضو أو نسيج عميق تقريباً .
•مستقبلات الألم وتحريضها:
مستقبلات الألم هي نهايات عصبية حرة:
إن
مستقبلات الألم في الجلد وفي النسج الأخرى هي كلها نهايات عصبية حرة، وهي
بغزارة في الطبقات السطحية للجلد وفي العديد من النسج الداخلية الخاصة مثل
السمحاق وجدران الشرايين وسطوح المفاصل وكذلك في خيمة ومشول flax الدماغ،
ومعظم الأنسجة العميقة الأخرى لا تحوي هذه النهايات بشكل غزير لكنها تكون
متفرقة ومع ذلك فإن أي أذى واسع في هذه النسج يمكن أن يسبب النمط البطيء
المزمن من الألم.
تتحرض مستقبلات الألم بثلاث أنواع من المنبهات.
ميكانيكية وحرارية وكيماوية: يمكن أن يتحرض حس الألم بالعديد من أنماط
المنبهات وهي تصنف كمنبهات ألم ميكانيكية وحرارية وكيماوية. بشكل عام يتحرض
الألم السريع بالمنبهات الميكانيكية والحرارية بينما الألم البطيء يتحرض
بجميع أنماط المنبهات الثلاثة.
ومن المواد الكيماوية التي تحرض النمط
الكيماوي من الألم كل من البراديكنين والسيروتونين والهيستامين وشاردة
البوتاسيوم والحموض والأستيل كولين والأنزيمات الحالة للبروتينات.
هناك أيضاً البروستاغلاندينات والماده P وهما تزيدان حساسية نهايات الألم لكنها لا تحرضها بشكل مباشر.
إن للمواد الكيماوية أهمية خاصة في تحريض الألم البطيء المعذّب بعد أذية النسج.
الطبيعة
غير التكيفيّة لمستقبلات الألم: إن مستقبلات الألم وخلافاً لمعظم
المستقبلات الحسية الأخرى قليلاً ما تتكيف وأحياناً لا تتكيف على الإطلاق.
في
الحقيقة يزداد التفعيل في الألياف الألمية في بعض الحالات بشكل تدريجي
وهذا ينطبق بشكل خاص على الألم - البطيء -المتواصل الخفيف - المغثي وذلك مع
استمرار المنبه الألمي.
تسمى هذه الزيادة في حساسية مستقبلات الألم فرط التألم.
يمكن
لنا أن نفهم أهمية عدم تكيف مستقبلات الألم، وذلك لأنه يجعل الألم مستمراً
في تنبيه المريض مما يبقيه مدركاً للمنبه المسبب لأذية نسيج ما طالما أن
هذا المنبه موجود.
معدل أذية النسج كمنبه للألم:
يبدأ الشخص الطبيعي بإحساس الألم عند تسخين الجلد لدرجة فوق 45 س كما يظهر الشكل,
وهذه هي درجة الحرارة التي يبدأ عندها تخرب النسج بالحرارة وتتحطم النسج في النهاية إذا بقيت الحرارة فوق هذا المستوى لمدة طويلة.
لذا من الجلي أن الألم الناجم عن الحرارة يرتبط بشكل كبير مع السرعة التي يحدث بها تخرب النسج وليس مع كمية التخرب الحاصلة .
إضافة
لذلك ترتبط شدة الألم أيضاً مع سرعة تخرب النسج الناجمة عن أسباب أخرى غير
الحرارة - كالإنتان الجرثومي ونقص تروية النسج ورض النسج، وغيرها .
أهمية منبهات الألم الكيماوية خلال أذية النسج: عند حقن خلاصة النسج المتأذية تحت جلد طبيعي يؤدي ذلك لألم شديد .
وإن
كل المواد الكيماوية المذكورة سابقاً يمكن أن توجد ضمن هذه الخلاصة، ومن
أكثر هذه المواد إيلاماً البراديكينين وقد أظهرت العديد من البحوث أن
البراديكينين قد يكون أكثر عامل مسؤول عن تسبب الألم بعد أذية النسيج.
أيضأ
تتناسب شدة الألم مع ازدياد شاردة البوتاسيوم موضعياً أو مع ازدياد
الأنزيمات الحالة للبروتينات التي تهاجم النهايات العصبية مباشرة وتحرض
الألم بجعل غشاء النهايات أكثر نفوذاً للشوارد.
نقص تروية النسج كمسبب
للألم:عندما يتوقف الجريان الدموي يصبح النسيج مؤلماً بشدة خلال بضع دقائق،
وكلما كانت فعالية النسيج الاستقلابية كبيرة كلما كان ظهور الألم أسرع.
فمثلاً
عند وضع كم مقياس الضغط على الذراع ونفخه بحيث يتوقف جريان الدم الشرياني
يؤدي تحريك عضلات الساعد عندها إلى إحداث ألم شديد خلال 5 1- 20 ثانية،
أما عند عدم تحريك العضلات يحدث الألم بعد 3 - 4دقائق.
وإحدى الأسباب
المقترحة لحدوث الألم خلال نقص التروية هو تجمع حمض اللبن lactic acid
بكميات كبيرة في النسج ناقصة التروية، وهو يتشكل نتيجة الاستقلاب اللاهوائي
(بدون وجود أكسجين) الذي يحدث خلال نقص التروية.
يحتمل أيضاً تشكل مواد
كيماوية أخرى في النسج المتأذية مثل البراديكنين والأنزيمات الحالة
للبروتينات الناجمة عن أذية الخلايا، ويعتقد أن هذه المواد وليس حمض اللبن
هي التي تحرض النهايات العصبية الألمية.
تشنج العضلات كسبب للألم:إن
التشنج العضلي هو أيضاً سبب شائع للألم وأساس العديد من التناذرات الألمية
السريرية، وربما ينجم هذا الألم جزئياً على التأثير المباشر لتشنج العضلات
في تحريض مستقبلات الألم الميكانيكية،
لكن يحتمل أنه ينجم أيضاً من
التأثير غير المباشر للتشنج العضلي في ضغط الأوعية الدموية وإحداث نقص
تروية وأيضاً يزيد هذا التشنج في الفعالية الاستقلابية للنسيج الفصلي فيجعل
تأثير نقص التروية أكبر وتتحرر المواد الكيماوية المحرضة للألم.
•النقل المزدوج لإشارات الألم إلى الجهاز العصبي المركزي:
رغم
أن كل مستقبلات الألم هي نهايات عصبية حرة فإن هذه النهايات تستخدم
طريقتين منفصلين لنقل إشارات الألم إلى الجهاز العصبي المركزي، وهذين
الطريقتين يتوافقان مع نمطي الألم طريق الألم السريع-الحاد وطريق الألم
البطيء-المزمن.
الألياف المحيطية الناقلة للألم – الألياف (السريعة)
و(البطيئة): يتحرض حس الألم السريع - الحاد إما بمنبهات ميكانيكية أو
حرارية وتنقل إشاراته في الأعصاب المحيطية إلى النخاع الشوكي عبر ألياف
صغيرة القطر A غاما بسرعة تتراوح بين 6 و30 متر/ثانية.
وعلى العكس
يتحرض حس الألم البطيء - المزمن غالباً بالمنبهات الكيماوية لكنه يتحرض
أحياناً بالمنبهات الميكانيكية أو الحرارية المتواصلة، ينقل هذا النمط من
الألم عبر الألياف c بسرعة بين 0.5 إلى 2 متر/ثانية.
وبسبب هذا
النظام المزدوج لتعصيب حس الألم يؤدي تطبيق منبه ألمي مفاجئ لحدوث إحساس
ألمي (مضاعف): ألم سريع - حاد ينقل للدماغ عبر الألياف A غاما يليه بعد
ثانية أو أكثر حس ألم بطيء ينقل عبر الألياف C .
إن وظيفة الألم السريع
هي إعلام الشخص بسرعة عن وجود عامل مؤذي وبالتالي يلعب دوراً هاما في جعل
المرء يرتكس مباشرة لإبعاد نفسه عن هذا المنبه أما حس الألم البطيء يصبح
أقوى مع مرور فترة من الزمن بعيث يعطي إحساساً لا يطاق من الألم المتواصل
مما يجعل الشخص يتابع محاولته لإبعاد سبب الألم.
تنتهي ألياف الألم بعد
دخولها للنخاع الشوكي عبر الجذور الشوكية الخلفية على عصبونات القرون
الخلفية للنخاع، وهنا أيضاً يوجد نظامان لمعالجة إشارات الألم في طريقها
للدماغ كما يظهر في الشكلين :
وكما نعلم أن النخاع الشوكي هو محطة هامة لابد للإحساسات القادمة من كل أنحاء الجسم أن تمر فيها (مع استثناءات بسيطة)
هنا الأعصاب المحيطية تتشابك مع الأعصاب النخاعية --> ثم تشكل سبلاً تصعد للدماغ.
القرن الخلفي من النخاع الشوكي هو الذي يستقبل الدفعات العصبية المؤلمة
القدرة الضعيفة جداً للجهاز العصبي في تحديد مصادر الألم المنقول عبر السبيل البطيء.المزمن بدقة:
إن
تحديد مصدر الألم المنقول في السبيل الشوكي المهادي القديم ضعيف، فمثلاً
يتم تحديد النمط البطيء-المزمن من الألم بجزء كبير من الجسم مثل الذراع أو
الساق لكن ليس في نقطة معينة من الذراع أو الساق.
وهذا يتوافق مع
الاتصال الواسع ومتعدد المشابك لألياف هذا السبيل، وهو يفسر لماذا يعاني
المرضى عادة من صعوبة شديدة في تحديد مصدر بعض أنماط الألم المزمن.
وظيفة كل من التشكيل الشبكي والمهاد والقشرة المخية في إدراك الألم:
إن الاستئصال الكامل لمناطق الحس الجسمي في القشرة المخية لا يؤدي لتعطيل قدرة الحيوانات على إدراك الألم.
لذا
يحتمل أن النبضات الألمية الداخلة للتشكيل الشبكي في جذع الدماغ وللمهاد
ولغيرها من المراكز السفلية يمكن أن تسب إدراكاً واعياً للألم.
وهذا لا
يعني أنه لا يوجد دور للقشرة المخية في إدراك الألم، إذ يؤدي التنبيه
الكهربائي لمناطق القشرة الحسية الجسمية عند شخص ما لجعله يشعر بألم خفيف
في حوالي 3% من المناطق المنبهة. يعتقد أن للقشرة دور هام في تفسير طبيعة
الألم رغم أن إدراك حس الألم هو بشكل أساسي وظيفة المراكز العصبية
السفلية.
المقدرة الخاصة لإشارات الألم في إثارة الفعالية الدماغية بشكل كامل:
يؤدي
التنبيه الكهربائي للمناطق التي تنتهي عندها ألياف الألم البطيء سواء في
المناطق الشبكية لجذع الدماغ أو في النوى داخل الصفيحة للمهاد لإحداث تأثير
تحريضي قوي للفعالية العصبية في كل مناطق الدماغ،
و في الحقيقة تمثل هاتان المنطقتان جزء من النظام المنبه أو الموقظ arousal الرئيسي للدماغ .
وهذا يفسر لماذا يكون الشخص المصاب بألم شديد متنبهاً ويقظاً بشدة كما يفسر عدم قدرة الشخص على النوم عندما يعاني من ألم شديد .
• نظام تثبيط الألم (التسكين) في الدماغ والنخاع الشوكي:
يختلف
ارتكاس الأشخاص للألم بشكل كبير وهذا ينجم جزئياً عن مقدرة الدماغ على
تثبيط إشارات الألم الداخلة للجهاز العصبي عبر تفعيل جهاز ضبط الألم
والمسمى جهاز التسكين analgesia system .
يظهر جهاز التسكين في الشكل التالي:
وهو
يتألف من ثلاث أقسام رئيسية: (1) المنطقة الرمادية حول القناة والمناطق
حول البطينية في الدماغ المتوسط والقسم العلوي للجسر المحيط بقناة سيلفيوس
وأجزاء من البطينين الرابع والثالث.
تُرسل عصبونات في هذه المناطق
إشاراتها إلى (2) نواة الرفاء الكبرى وهي نواة رفيعة تتوضع على الخط
المتوسط في القسم السفلي للجسر وأعلى البصلة، وفي النواة الشبكية جانب
الخلوية العملاقة المتوضعة في الجانب الوحشي للبصلة، تنقل الإشارات من
هاتين النواتين للأسفل عبر الأعمدة الظهرية الجانبية للنخاع الشوكي إلى
(3) معقد مثبط للألم متوضع في القرون الظهرية للنخاع الشوكي، وفي هذا
المكان تستطيع إشارات التسكين أن تثبط الألم قبل أن تنقل إلى الدماغ.
يمكن
للتنبه الكهربائي لمنطقة المادة الرمادية حول القناة أو لنواة الرفاء
الكبرى أن يثبط كلياً العديد من إشارات الألم القوية الداخلة عن طريق
الجذور الظهرية للنخاع.
كما يؤدي تنبيه مناطق أعلى في الدماغ لتسكين
الألم، وخصوصاً النوى جانب البطينية في الوطاء (تحت المهاد) المتوضعة قرب
البطين الثالث وبدرجة أقل حزمة الدماغ الأمامية الأنسية الموجودة أيضاً في
الوطاء, فهاتين المنطقتين بدورهما تفعلان المادة الرمادية حول القناة مما
يؤدي لتثبيط الألم رغم أن هذا التثبيط لا يكون فعالاً بشكل كاف.
يستخدم العديد من المواد الناقلة في جهاز التسكين وخصوصاً الانكفالينات enkephalins والسيروتونين.
إذ
تفرز العديد من نهايات الألياف العصبية الصادرة عن النوى حول البطينية أو
المادة الرمادية حول القناة مادة الإنكفالين، لذا وكما يظهريه الشكل، تفرز
نهايات العديد من الألياف في نواة الرفاء الكبرى مادة الإنكفالين.
أما
الألياف التي تنشأ من هذه النواة والتي تنتهي في القرون الظهرية للنخاع
فتفرز السيروتونين من نهاياتها، والسيروتونين بدوره يجعل عصبونات النخاع
تفرز الإنكفالين.
يعتقد أن الإنكفالين يؤدي إلى تثبيط قبل مشبكي وتثبيط
بعد مشبكي في ألياف الألم القادمة سواء كانت من النمط c أو من النمط A
غاما في مكان تشابكها في القرون الظهرية، ويرجح أن الأنكفالين يؤدي لتثبيط
قبل مشبكي عن طريق إغلاق قنوات الكالسيوم في غشاء النهايات العصبية، وبما
أن شوارد الكالسيوم تسبب تحريراً للمادة الناقلة في المشبك فإن إغلاق قنوات
الكالسيوم سيسبب تثبيطاً قبل مشبكي. يدوم هذا التسكين عادة عدة دقائق وحتى
ساعات.
إذاً، يمكن لجهاز التسكين أن يثبط إشارات الألم في نقطة دخولها
للنخاع الشوكي، وهو بالتالي يثبط أيضاً العديد من منعكسات النخاع الموضعية
التي تنجم عن إشارات الألم وخصوصاً منعكسات السحب withdrawal .
من
المحتمل أيضاً أن جهاز التسكين يستطيع تثبيط الألم في مناطق أخرى من سبيل
نقل الألم وخصوصاً في النوى الشبكية في جذع الدماغ وفي النوى داخل الصفيحية
للمهاد .
منظومة الأفيونات الدماغية – الإندورفينات والإنكيفالينات:
منذ
أكثر من ثلاثين عام تم اكتشاف أن حقن كميات صغيرة من المورفين في النواة
حول البطينية والتي تتوضع حول البطين الثالث أو في المادة الرمادية حول
القناة في جذع الدماغ يسبب درجة شديدة من التسكين،
و في دراسات لاحقة
تبين أن المواد المشابهة للمورفين (بشكل رئيسي الأ فيونات) تعمل في العديد
من المناطق الأخرى من جهاز التسكين بما فيها القرون الظهرية للنخاع الشوكي.
ولأن
معظم الأدوية التي تغير سرعة إستثارية العصبونات تعمل على مستقبلات مشبكيه
فقد تم اقتراح أن (مستقبلات المورفين) في جهاز التسكين ينبغي أن تكون
مستقبلات لبعض المواد الناقلة المشابه للمورفين والتي تفرز بشكل طبيعي من
الدماغ، ولذا تم إجراء العديد من البحوث لإيجاد مواد أفيونية موجودة
طبيعياً في الدماغ.
وتم اكتشاف أكثر من 12 ماده: مشابهة للمخدرات في
مناطق مختلفة من الجهاز العصبي, إضافة لذلك تم اكتشاف وجود مستقبلات
للأفيونات في العديد من مناطق الدماغ وخصوصاً في مناطق جهاز التسكين. من
أهم المواد الأفيونه: leu-enkephalin , met- enkephalin, B-endorphin ,
dynorphin
ورغم أن التفاصيل الدقيقة لمنظومة الأ فيونات الدماغية لم
تفهم بعد إلا أنه يمكن إما عبر تفعيل جهاز التسكين بواسطة الإشارات العصبية
الداخلية للمنطقة الرمادية حول القناة وللمنطقة حول البطينية أو عبر تثبيط
طرق الألم بواسطة الأدوية المشابهة للمورفين، إحداث تثبيط كامل أو شبه
كامل للعديد من الإشارات العصبية الداخلة عبر الأعصاب المحيطية .
تثبيط نقل الألم بواسطة الإشارات الحسية اللمسية:
تم
اكتشاف أن تفعيل الألياف الحسية كبيرة القطر من النمط BA القادمة من
المستقبلات اللمسية المحيطية يمكن أن يؤدي لتثبيط نقل إشارات الألم،
و من المحتمل أن هذا التأثير ينجم عن التثبيط الجانبي الموضعي في النخاع الشوكي.
إن
هذا الأثر يفسر سبب تخفيف الألم عند فرك الجلد قرب المناطق المؤلمة كما
يفسر لماذا المراهم مفيدة عادة في تخفيف الألم، كما أن هذه الآلية في تخفيف
الألم إضافة للأثر النفسي في تفعيل جهاز التسكين المركزي هما غالباً أساس
تخفيف الألم في طرق العلاج بالوخز بالإبر.
•الألم المُنعَكِس:
أحياناً
يشعر المرء بالألم في أحد أعضاء جسمه رغم أن هذا العضو يكون بعيداً كثيراً
عن النسيج المسبب للألم، يسمى هذا الألم بالألم المنعكس refered pain
يبدأ الألم عادة في أحد الأعضاء الحشوية ثم ينعكس على منطقة ما من سطح
الجسم، وقد ينعكس هذا الألم لمنطقه من الجسم لا تتوافق مكانياً مع الأحشاء
المولدة للألم.
إن معرفة الأنماط المختلفة للألم المنعكس أمر ضروري في التشخيص السريري لأن العديد من الأمراض الحشوية لا تتظاهر إلا بألم منعكس.
آلية الألم المنعكس:
يظهر
في الشكل الآلية المرجحه للألم المنعكس , حيث يظهر فيه أن فروع من ألياف
الألم الحشوية تتشابك ضمن النخاع الشوكي مع نفس العصبونات الثانية (1 و2
) التي تتلقى إشارات الألم من الجلد.
وعندما تتحرض ألياف الألم الحشوي
يتم نقل إشارات الألم من الأحشاء عبر بعض العصبونات نفسها التي تنقل إشارات
الألم من الجلد، وبالتالي يشعر الشخص أن إحساس الألم ينشأ من الجلد.
•الألم الحشوي:
يستخدم
الألم الصادر عن الأحشاء المختلفة للبطن أو الصدر كأحد المعايير القليلة
التي يمكن أن تفيد في تشخيص الالتهابات الحشوية أو الأمراض الخمجية الحشوية
أو غيرها من الأمراض الحشوية. في الحقيقة لا تحوي الأحشاء من المستقبلات
الحسية إلا مستقبلات حس الألم، كما أن الألم الحشوي يختلف عن الألم السطحي
في عدة نقاط هامة.
من أهم هذه الاختلافات بين الألم السطحي والألم
الحشوي هي أن أذية الأحشاء في نقطة معينة صغيرة المساحة نادراً ما يسبب ألم
شديد، فمثلاً يمكن للجراح أن يقطع المعي بشكل كامل لقسمين دون أن يسبب
ألماً هاماً في المريض المستيقظ.
وعلى العكس أي منبه يسبب تحريضاً
واسعاً للنهايات العصبية الألمية في الأحشاء يسبب ألماً شديداً، فمثلا يؤدي
نقص التروية التالي لتوقف الجريان الدموي لمنطقة واسعة من المعي لتنبيه
عدد كبيرمن الألياف المنتشرة في نفس الوقت ويمكن أن تؤدي لألم شديد.
أسباب الألم الحشوي الحقيقي:
أي
منبه يحرض النهايات العصبية الألمية في مناطق واسعة من الأحشاء يؤدي لحدوث
ألم حشوي، وهذا المنبه يمكن أن يكون نقص تروية النسج الحشوية أو أذية
كيماوية لسطح الأحشاء أو تشنج العضلات الملساء في حشا أجوف أو توسع شديد
لحشا أجوف أو تمطط الأربطة.
ينقَل كل الألم الحشوي الحقيقي الناشئ في
جوفي الصدر والبطن بشكل أساسي عبر ألياف الألم العصبية التي تسير في
الأعصاب الذاتية autonomic nerves ، بشكل رئيسي عبر نفس طرق الأعصاب
الودية.
إن هذه الألياف هي من النمط c الرفيعة وبالتالي تنقل فقط النمط المزمن - الموجع - ااتواصل من الألم.
نقص التروية:
يسبب
نقص التروية ألماً حشوياً بنفس الطريقة التي يسببه فيها في النسج الأخرى,
ربما بسبب تشكل منتجات إستقلابية حامضية أو من نواتج تدرك النسج مثل
البراديكنين أو الأنزيمات الحالة للبروتينات أو غيرها وهذه من ثم تحرض
نهايات الألم العصبية.
المنبهات الكيماوية:
أحياناً تتسرب المواد
المؤذية من السبيل المعدي المعوي إلى جوف البريتوان، فمثلاً تتسرب عصارة
المعدة الحامضية عبر قرحة معدية أو عفجية مثقوبة، تؤدي هذه العصارة لحدوث
عملية هضم واسعة للبريتوان الحشوي مما ينبه مساحة واسعة من ألياف الألم،
يكون الألم عادة شديداً بشكل لا يطاق.
تشنج حشا أجوف:
يؤدي تشنج جزء
من المعي أو تشنج الحويصل الصفراوي (المرارة) أو القناة المرا رية أو
الحالب أو أي حشا أجوف لإحداث ألم، وربما ينجم هذا الألم عن التنبيه
الميكانيكي للنهايات العصبية الألمية. أو أن التشنج قد يسبب انضغاطاً
للأوعية الدموية وبالتالي إنقاص الجريان الدموي للعضلة، كذلك يزداد استقلاب
العضلات عند تشنجها وبالتالي تزداد حاجتها للمغذيات، وبالتالي يمكن أن
يحدث نقص تروية والذي قد يسبب ألماً شديداً.
يكون الألم الناجم عن تشنج
حشا أجوف بشكل معص cramp , حيث يزداد الألم لدرجة شدة عالية ثم يخف وهكذا
تستمر هذه العملية بشكل متقطع مرة كل بضع دقائق، وتنجم هذه الدورة المتقطعة
للألم عن التقلص النظميrhythmic للعضلات الملساء، فمثلا في كل مرة تتقدم
موجة حوية على طول معي متشنج سريع الاستثارة تحدث نوبة معص.
يحدث النمط المعصي من الألم عادة في التهاب المعدة والأمعاء، الإمساك، الطمث، المخاض وأمراض المرارة وانسداد الحالب.
فرط توسع الحشا الأجوف :
يمكن
أن يؤدي الانتفاخ الشديد لحشا أجوف إلى حدوث ألم، ربما بسبب فرط تمطط
الأنسجة نفسها، يمكن لفرط التوسع أن يؤدي أيضأ إلى ضغط الأوعية الدموية
المحيطة بالحشا الأجوف أو الداخلة إليه مما قد يحرض ألم نقص تروية.
الأحشاء غير الحساسة:
بعض
المناطق الحشوية غير حساسة تقريباً بشكل كامل للألم بجميع أنواعه، تشمل
هذه المناطق النسيج الحشوي للكبد وأسناخ الرئتين, أما محفظة الكبد فحساسة
جداً للرض المباشر وللشد، كذلك الطرق الصفراوية حساسة للألم.
أما في الرئتين فرغم عدم حساسية الأسناخ إلا أن كل من القصبات وغشاء الجنب الجداري حساسين جداً للألم.
الألم الجداري الناجم عن أذية حشوية:
عندما يصيب مرض ما أحد الأحشاء تنتشر العملية المرضية عادة إلى غشاء البريتوان الجداري أو الجنب الجداري أو التامور الجداري.
إن
هذه السطوح الجدارية تشبه الجلد في أنها تحوي تعصيباً غزيراً بألياف الألم
من الأعصاب الشوكية المحيطية، لذا يكون الألم الناجم عن غشاء جداري محيط
بحشا حاد عادة.
ولشرح الفرق بين هذا الألم والألم الحشوي الحقيقي المثال
التالي: يؤدي جرح البر يتوان الجداري بواسطة سكين إلى ألم حاد، بينما يؤدي
نفس الجرح في البر يتوان الحشوي أو عبر المعي لألم بسيط أو يكون غير مؤلم
إطلاقاً .
تحديد مكان الألم الحشوي- طرق نقل الألم الحشوي والألم الجداري:
من الصعب تحديد موقع الألم الناجم عن الأحشاء المختلفة لعدة أسباب:
أولاً: أن الدماغ لا يعلم أساساً بوجود الأعضاء الداخلية المختلفة لذا فإن أي ألم ينشأ من الأعضاء الداخلية يحدد على أنه ألم عام.
ثانيا: تنقل الإحساسات من الصدر والبطن عبر طريقتين إلى الجهاز العصبي المركزي - الطريق الحشوي الحقيقي والطريق الجداري.
يتم
نقل الألم الحشوي الحقيقي عبر الألياف الحسية للأعصاب الذاتية (الودية
ونظيرالودية) تنعكس هذه الإحساسات إلى مناطق سطحية في الجسم، عادة تكون عن
العضو المؤلم.
أما الإحساسات الجدارية فهي على العكس تنقل مباشرة من
البريتوان الجداري أو الجنب الجدارية أو التامور الجداري إلى الأعصاب
الشوكية المجاورة، ويتم تحديد موقع هذه الإحساسات مباشرة فوق المنطقة
المؤلمة.
تحديد مكان الألم الحشوي المنقول عبر الطرق الحشوية:
عندما
ينعكس refered الألم الحشوي إلى سطح الجسم يشير الشخص عادة لقطعة القطاع
الجلدي التي نشأ فيها العضو الحشوي المتألم جنينياً وليس إلى مكانه الحالي.
فمثلاً
ينشأ القلب جنيناً في الرقبة وأعلى الصدر وينقل الألم الحشوي للقلب عبر
الأعصاب الودية التي تدخل النخاع الشوكي بين القطعتين الرقبية الثا لثة
(3) والصدرية الخامسة (T-5)وكما يظهر في الشكل:
ينعكس
الألم الحشوي للقلب على جانب العنق أو على الكتف وفوق العضلات الصدرية
وحتى الذراع والمنطقة تحت القص, وهذه هي مناطق سطح الجسم التي تذهب أليافها
الحسية إلى قطع الحبل الشوكي بين 3-C وT-5 ,
ويكون ألم القلب الحشوي المنعكس غالباً على الجانب الأيسر لأن الجانب الأيسر من القلب هو الذي يصاب أكثر من الأيمن بالداء الإكليلي.
تنشأ
المعدة جنينياً من القطع الصدرية السابعة إلى التاسعة, لذا ينعكس ألم
المعدة إلى الشرسوف الأمامي فوق السرة وهي المنطقة المعصبة من القطع
النخاعية السابعة إلى التاسعة.
الطريق الجداري لنقل الألم الصدري والبطني:
يتوضع
الألم الناجم عن الأحشاء عادة في منطقتين من الجسم بسبب النقل المضاعف
للألم عبرالطريق الحشوي المنعكس والطريق الجداري المباشر، ويظهر في الشكل
التالي :
النقل المضاعف للألم الناجم عن التهاب زائدة دودية.
تسير
نبضات الألم من الزائدة عبر ألياف الألم الحشوية الودية إلى الأعصاب
الودية ومن ثم إلى النخاع الشوكي عند القطعتين T-10 & T-11 تقريباً:
هذا الألم ينعكس على منطقة حول السرة وهو من النمط الماعص.
كذلك
تنشأ نبضات ألم من البريتواني الجداري عند نقطة ملامسة الزائدة الملتهبة
لجدار البطن, وهذا يسبب ألماً حاداً مباشرة فوق منطقة البريتوان المتخرشة
في الربع السفلي الأيمن للبطن.
المراجع:
Guyton & Hall
Color Atlas Of Physiology
منقول
الشعور مع أنه غير محبب؟ من أين يأتي الألم؟ هل يا ترى له مستقبلات خاصه؟
لماذا أشعر بالألم أحياناً في مواقع ليست هي في الحقيقة المواقع المتضررة
..!! إذاً لنبدأ :
تسبب معظم أمراض الجسم ألماً، كما أن القدرة على تشخيص
الأمراض المختلفة يعتمد بمقدار كبير على معرفة الطبيب بالخصائص المختلفة
للألم.
الهدف من الألم: إن الهدف من الألم هو أساساً وقاية الجسم من
الأذيات، فهو يحدث عندما يوجد تخرب لنسيج ما وفي أي مكان كان ويؤدي الألم
لارتكاس الشخص بإزالة مسبب الألم.
وحتى الأفعال البسيطة مثل الجلوس
لفترة طويلة على عظمي الورك يمكن أن يسبب تخريباً للنسج بسبب نقص الجريان
الدموي للجلد الناجم عن انضغاط الجلد بثقل الجسم، يسبب ذلك ألماً في الجلد
بنقص التروية وعندها يحرّك الشخص الطبيعي ثقله بشكل غير واعي أحيانا،
لكن
الشخص الفاقد لحس الألم (نتيجة إصابة النخاع الشوكي مثلاً) لا يحس بهذا
الألم وبالتالي لا يتحرك مما يؤدي لانحلال وتخرب الجلد في مناطق الضغط.
•أنماط الألم وصفاتها- الألم السريع والألم البطيء:
تم تصنيف الألم في نمطين كبيرين:
الألم السريع والألم البطيء.
يتم الشعور بالألم السريع خلال 0,1 ثانية بعد تطبيق محرض ألمي،
بينما يبدأ الألم البطيء بعد ثانية أو أكثر ثم يزداد بشكل بطيء خلال عدة ثواني وأحياناً دقائق.
يوصف الألم السريع بعدة أسماء مشابهة مثل:
الألم الحاد وألم الوخز والألم القاطع والألم الكهربائي.
يتم
الشعور بهذا النمط من الألم عند وخز الجلد بإبرة أو عند قطعه بسكين أو بعد
حرق الجلد مباشرة، كما يتم الشعور به بعد تعريض الجلد لصدمة كهربائية. ولا
يتم الشعور بالألم السريع في معظم الأنسجة العميقة للجسم.
يسمى الألم البطيء أيضاً بعدة مسميات مثل:
الألم الحارق البطيء, والألم المتواصل الخفيف, والألم النابض، والألم المغثِ، والألم المزمن.
يترافق هذا النمط من الألم عادة مع تخرّب نسيجي، ويمكن أن يؤدي لمعاناة شديدة وطويلة.
يمكن لهذا الألم أن يحدث في الجلد أو في أي عضو أو نسيج عميق تقريباً .
•مستقبلات الألم وتحريضها:
مستقبلات الألم هي نهايات عصبية حرة:
إن
مستقبلات الألم في الجلد وفي النسج الأخرى هي كلها نهايات عصبية حرة، وهي
بغزارة في الطبقات السطحية للجلد وفي العديد من النسج الداخلية الخاصة مثل
السمحاق وجدران الشرايين وسطوح المفاصل وكذلك في خيمة ومشول flax الدماغ،
ومعظم الأنسجة العميقة الأخرى لا تحوي هذه النهايات بشكل غزير لكنها تكون
متفرقة ومع ذلك فإن أي أذى واسع في هذه النسج يمكن أن يسبب النمط البطيء
المزمن من الألم.
تتحرض مستقبلات الألم بثلاث أنواع من المنبهات.
ميكانيكية وحرارية وكيماوية: يمكن أن يتحرض حس الألم بالعديد من أنماط
المنبهات وهي تصنف كمنبهات ألم ميكانيكية وحرارية وكيماوية. بشكل عام يتحرض
الألم السريع بالمنبهات الميكانيكية والحرارية بينما الألم البطيء يتحرض
بجميع أنماط المنبهات الثلاثة.
ومن المواد الكيماوية التي تحرض النمط
الكيماوي من الألم كل من البراديكنين والسيروتونين والهيستامين وشاردة
البوتاسيوم والحموض والأستيل كولين والأنزيمات الحالة للبروتينات.
هناك أيضاً البروستاغلاندينات والماده P وهما تزيدان حساسية نهايات الألم لكنها لا تحرضها بشكل مباشر.
إن للمواد الكيماوية أهمية خاصة في تحريض الألم البطيء المعذّب بعد أذية النسج.
الطبيعة
غير التكيفيّة لمستقبلات الألم: إن مستقبلات الألم وخلافاً لمعظم
المستقبلات الحسية الأخرى قليلاً ما تتكيف وأحياناً لا تتكيف على الإطلاق.
في
الحقيقة يزداد التفعيل في الألياف الألمية في بعض الحالات بشكل تدريجي
وهذا ينطبق بشكل خاص على الألم - البطيء -المتواصل الخفيف - المغثي وذلك مع
استمرار المنبه الألمي.
تسمى هذه الزيادة في حساسية مستقبلات الألم فرط التألم.
يمكن
لنا أن نفهم أهمية عدم تكيف مستقبلات الألم، وذلك لأنه يجعل الألم مستمراً
في تنبيه المريض مما يبقيه مدركاً للمنبه المسبب لأذية نسيج ما طالما أن
هذا المنبه موجود.
معدل أذية النسج كمنبه للألم:
يبدأ الشخص الطبيعي بإحساس الألم عند تسخين الجلد لدرجة فوق 45 س كما يظهر الشكل,
وهذه هي درجة الحرارة التي يبدأ عندها تخرب النسج بالحرارة وتتحطم النسج في النهاية إذا بقيت الحرارة فوق هذا المستوى لمدة طويلة.
لذا من الجلي أن الألم الناجم عن الحرارة يرتبط بشكل كبير مع السرعة التي يحدث بها تخرب النسج وليس مع كمية التخرب الحاصلة .
إضافة
لذلك ترتبط شدة الألم أيضاً مع سرعة تخرب النسج الناجمة عن أسباب أخرى غير
الحرارة - كالإنتان الجرثومي ونقص تروية النسج ورض النسج، وغيرها .
أهمية منبهات الألم الكيماوية خلال أذية النسج: عند حقن خلاصة النسج المتأذية تحت جلد طبيعي يؤدي ذلك لألم شديد .
وإن
كل المواد الكيماوية المذكورة سابقاً يمكن أن توجد ضمن هذه الخلاصة، ومن
أكثر هذه المواد إيلاماً البراديكينين وقد أظهرت العديد من البحوث أن
البراديكينين قد يكون أكثر عامل مسؤول عن تسبب الألم بعد أذية النسيج.
أيضأ
تتناسب شدة الألم مع ازدياد شاردة البوتاسيوم موضعياً أو مع ازدياد
الأنزيمات الحالة للبروتينات التي تهاجم النهايات العصبية مباشرة وتحرض
الألم بجعل غشاء النهايات أكثر نفوذاً للشوارد.
نقص تروية النسج كمسبب
للألم:عندما يتوقف الجريان الدموي يصبح النسيج مؤلماً بشدة خلال بضع دقائق،
وكلما كانت فعالية النسيج الاستقلابية كبيرة كلما كان ظهور الألم أسرع.
فمثلاً
عند وضع كم مقياس الضغط على الذراع ونفخه بحيث يتوقف جريان الدم الشرياني
يؤدي تحريك عضلات الساعد عندها إلى إحداث ألم شديد خلال 5 1- 20 ثانية،
أما عند عدم تحريك العضلات يحدث الألم بعد 3 - 4دقائق.
وإحدى الأسباب
المقترحة لحدوث الألم خلال نقص التروية هو تجمع حمض اللبن lactic acid
بكميات كبيرة في النسج ناقصة التروية، وهو يتشكل نتيجة الاستقلاب اللاهوائي
(بدون وجود أكسجين) الذي يحدث خلال نقص التروية.
يحتمل أيضاً تشكل مواد
كيماوية أخرى في النسج المتأذية مثل البراديكنين والأنزيمات الحالة
للبروتينات الناجمة عن أذية الخلايا، ويعتقد أن هذه المواد وليس حمض اللبن
هي التي تحرض النهايات العصبية الألمية.
تشنج العضلات كسبب للألم:إن
التشنج العضلي هو أيضاً سبب شائع للألم وأساس العديد من التناذرات الألمية
السريرية، وربما ينجم هذا الألم جزئياً على التأثير المباشر لتشنج العضلات
في تحريض مستقبلات الألم الميكانيكية،
لكن يحتمل أنه ينجم أيضاً من
التأثير غير المباشر للتشنج العضلي في ضغط الأوعية الدموية وإحداث نقص
تروية وأيضاً يزيد هذا التشنج في الفعالية الاستقلابية للنسيج الفصلي فيجعل
تأثير نقص التروية أكبر وتتحرر المواد الكيماوية المحرضة للألم.
•النقل المزدوج لإشارات الألم إلى الجهاز العصبي المركزي:
رغم
أن كل مستقبلات الألم هي نهايات عصبية حرة فإن هذه النهايات تستخدم
طريقتين منفصلين لنقل إشارات الألم إلى الجهاز العصبي المركزي، وهذين
الطريقتين يتوافقان مع نمطي الألم طريق الألم السريع-الحاد وطريق الألم
البطيء-المزمن.
الألياف المحيطية الناقلة للألم – الألياف (السريعة)
و(البطيئة): يتحرض حس الألم السريع - الحاد إما بمنبهات ميكانيكية أو
حرارية وتنقل إشاراته في الأعصاب المحيطية إلى النخاع الشوكي عبر ألياف
صغيرة القطر A غاما بسرعة تتراوح بين 6 و30 متر/ثانية.
وعلى العكس
يتحرض حس الألم البطيء - المزمن غالباً بالمنبهات الكيماوية لكنه يتحرض
أحياناً بالمنبهات الميكانيكية أو الحرارية المتواصلة، ينقل هذا النمط من
الألم عبر الألياف c بسرعة بين 0.5 إلى 2 متر/ثانية.
وبسبب هذا
النظام المزدوج لتعصيب حس الألم يؤدي تطبيق منبه ألمي مفاجئ لحدوث إحساس
ألمي (مضاعف): ألم سريع - حاد ينقل للدماغ عبر الألياف A غاما يليه بعد
ثانية أو أكثر حس ألم بطيء ينقل عبر الألياف C .
إن وظيفة الألم السريع
هي إعلام الشخص بسرعة عن وجود عامل مؤذي وبالتالي يلعب دوراً هاما في جعل
المرء يرتكس مباشرة لإبعاد نفسه عن هذا المنبه أما حس الألم البطيء يصبح
أقوى مع مرور فترة من الزمن بعيث يعطي إحساساً لا يطاق من الألم المتواصل
مما يجعل الشخص يتابع محاولته لإبعاد سبب الألم.
تنتهي ألياف الألم بعد
دخولها للنخاع الشوكي عبر الجذور الشوكية الخلفية على عصبونات القرون
الخلفية للنخاع، وهنا أيضاً يوجد نظامان لمعالجة إشارات الألم في طريقها
للدماغ كما يظهر في الشكلين :
وكما نعلم أن النخاع الشوكي هو محطة هامة لابد للإحساسات القادمة من كل أنحاء الجسم أن تمر فيها (مع استثناءات بسيطة)
هنا الأعصاب المحيطية تتشابك مع الأعصاب النخاعية --> ثم تشكل سبلاً تصعد للدماغ.
القرن الخلفي من النخاع الشوكي هو الذي يستقبل الدفعات العصبية المؤلمة
القدرة الضعيفة جداً للجهاز العصبي في تحديد مصادر الألم المنقول عبر السبيل البطيء.المزمن بدقة:
إن
تحديد مصدر الألم المنقول في السبيل الشوكي المهادي القديم ضعيف، فمثلاً
يتم تحديد النمط البطيء-المزمن من الألم بجزء كبير من الجسم مثل الذراع أو
الساق لكن ليس في نقطة معينة من الذراع أو الساق.
وهذا يتوافق مع
الاتصال الواسع ومتعدد المشابك لألياف هذا السبيل، وهو يفسر لماذا يعاني
المرضى عادة من صعوبة شديدة في تحديد مصدر بعض أنماط الألم المزمن.
وظيفة كل من التشكيل الشبكي والمهاد والقشرة المخية في إدراك الألم:
إن الاستئصال الكامل لمناطق الحس الجسمي في القشرة المخية لا يؤدي لتعطيل قدرة الحيوانات على إدراك الألم.
لذا
يحتمل أن النبضات الألمية الداخلة للتشكيل الشبكي في جذع الدماغ وللمهاد
ولغيرها من المراكز السفلية يمكن أن تسب إدراكاً واعياً للألم.
وهذا لا
يعني أنه لا يوجد دور للقشرة المخية في إدراك الألم، إذ يؤدي التنبيه
الكهربائي لمناطق القشرة الحسية الجسمية عند شخص ما لجعله يشعر بألم خفيف
في حوالي 3% من المناطق المنبهة. يعتقد أن للقشرة دور هام في تفسير طبيعة
الألم رغم أن إدراك حس الألم هو بشكل أساسي وظيفة المراكز العصبية
السفلية.
المقدرة الخاصة لإشارات الألم في إثارة الفعالية الدماغية بشكل كامل:
يؤدي
التنبيه الكهربائي للمناطق التي تنتهي عندها ألياف الألم البطيء سواء في
المناطق الشبكية لجذع الدماغ أو في النوى داخل الصفيحة للمهاد لإحداث تأثير
تحريضي قوي للفعالية العصبية في كل مناطق الدماغ،
و في الحقيقة تمثل هاتان المنطقتان جزء من النظام المنبه أو الموقظ arousal الرئيسي للدماغ .
وهذا يفسر لماذا يكون الشخص المصاب بألم شديد متنبهاً ويقظاً بشدة كما يفسر عدم قدرة الشخص على النوم عندما يعاني من ألم شديد .
• نظام تثبيط الألم (التسكين) في الدماغ والنخاع الشوكي:
يختلف
ارتكاس الأشخاص للألم بشكل كبير وهذا ينجم جزئياً عن مقدرة الدماغ على
تثبيط إشارات الألم الداخلة للجهاز العصبي عبر تفعيل جهاز ضبط الألم
والمسمى جهاز التسكين analgesia system .
يظهر جهاز التسكين في الشكل التالي:
وهو
يتألف من ثلاث أقسام رئيسية: (1) المنطقة الرمادية حول القناة والمناطق
حول البطينية في الدماغ المتوسط والقسم العلوي للجسر المحيط بقناة سيلفيوس
وأجزاء من البطينين الرابع والثالث.
تُرسل عصبونات في هذه المناطق
إشاراتها إلى (2) نواة الرفاء الكبرى وهي نواة رفيعة تتوضع على الخط
المتوسط في القسم السفلي للجسر وأعلى البصلة، وفي النواة الشبكية جانب
الخلوية العملاقة المتوضعة في الجانب الوحشي للبصلة، تنقل الإشارات من
هاتين النواتين للأسفل عبر الأعمدة الظهرية الجانبية للنخاع الشوكي إلى
(3) معقد مثبط للألم متوضع في القرون الظهرية للنخاع الشوكي، وفي هذا
المكان تستطيع إشارات التسكين أن تثبط الألم قبل أن تنقل إلى الدماغ.
يمكن
للتنبه الكهربائي لمنطقة المادة الرمادية حول القناة أو لنواة الرفاء
الكبرى أن يثبط كلياً العديد من إشارات الألم القوية الداخلة عن طريق
الجذور الظهرية للنخاع.
كما يؤدي تنبيه مناطق أعلى في الدماغ لتسكين
الألم، وخصوصاً النوى جانب البطينية في الوطاء (تحت المهاد) المتوضعة قرب
البطين الثالث وبدرجة أقل حزمة الدماغ الأمامية الأنسية الموجودة أيضاً في
الوطاء, فهاتين المنطقتين بدورهما تفعلان المادة الرمادية حول القناة مما
يؤدي لتثبيط الألم رغم أن هذا التثبيط لا يكون فعالاً بشكل كاف.
يستخدم العديد من المواد الناقلة في جهاز التسكين وخصوصاً الانكفالينات enkephalins والسيروتونين.
إذ
تفرز العديد من نهايات الألياف العصبية الصادرة عن النوى حول البطينية أو
المادة الرمادية حول القناة مادة الإنكفالين، لذا وكما يظهريه الشكل، تفرز
نهايات العديد من الألياف في نواة الرفاء الكبرى مادة الإنكفالين.
أما
الألياف التي تنشأ من هذه النواة والتي تنتهي في القرون الظهرية للنخاع
فتفرز السيروتونين من نهاياتها، والسيروتونين بدوره يجعل عصبونات النخاع
تفرز الإنكفالين.
يعتقد أن الإنكفالين يؤدي إلى تثبيط قبل مشبكي وتثبيط
بعد مشبكي في ألياف الألم القادمة سواء كانت من النمط c أو من النمط A
غاما في مكان تشابكها في القرون الظهرية، ويرجح أن الأنكفالين يؤدي لتثبيط
قبل مشبكي عن طريق إغلاق قنوات الكالسيوم في غشاء النهايات العصبية، وبما
أن شوارد الكالسيوم تسبب تحريراً للمادة الناقلة في المشبك فإن إغلاق قنوات
الكالسيوم سيسبب تثبيطاً قبل مشبكي. يدوم هذا التسكين عادة عدة دقائق وحتى
ساعات.
إذاً، يمكن لجهاز التسكين أن يثبط إشارات الألم في نقطة دخولها
للنخاع الشوكي، وهو بالتالي يثبط أيضاً العديد من منعكسات النخاع الموضعية
التي تنجم عن إشارات الألم وخصوصاً منعكسات السحب withdrawal .
من
المحتمل أيضاً أن جهاز التسكين يستطيع تثبيط الألم في مناطق أخرى من سبيل
نقل الألم وخصوصاً في النوى الشبكية في جذع الدماغ وفي النوى داخل الصفيحية
للمهاد .
منظومة الأفيونات الدماغية – الإندورفينات والإنكيفالينات:
منذ
أكثر من ثلاثين عام تم اكتشاف أن حقن كميات صغيرة من المورفين في النواة
حول البطينية والتي تتوضع حول البطين الثالث أو في المادة الرمادية حول
القناة في جذع الدماغ يسبب درجة شديدة من التسكين،
و في دراسات لاحقة
تبين أن المواد المشابهة للمورفين (بشكل رئيسي الأ فيونات) تعمل في العديد
من المناطق الأخرى من جهاز التسكين بما فيها القرون الظهرية للنخاع الشوكي.
ولأن
معظم الأدوية التي تغير سرعة إستثارية العصبونات تعمل على مستقبلات مشبكيه
فقد تم اقتراح أن (مستقبلات المورفين) في جهاز التسكين ينبغي أن تكون
مستقبلات لبعض المواد الناقلة المشابه للمورفين والتي تفرز بشكل طبيعي من
الدماغ، ولذا تم إجراء العديد من البحوث لإيجاد مواد أفيونية موجودة
طبيعياً في الدماغ.
وتم اكتشاف أكثر من 12 ماده: مشابهة للمخدرات في
مناطق مختلفة من الجهاز العصبي, إضافة لذلك تم اكتشاف وجود مستقبلات
للأفيونات في العديد من مناطق الدماغ وخصوصاً في مناطق جهاز التسكين. من
أهم المواد الأفيونه: leu-enkephalin , met- enkephalin, B-endorphin ,
dynorphin
ورغم أن التفاصيل الدقيقة لمنظومة الأ فيونات الدماغية لم
تفهم بعد إلا أنه يمكن إما عبر تفعيل جهاز التسكين بواسطة الإشارات العصبية
الداخلية للمنطقة الرمادية حول القناة وللمنطقة حول البطينية أو عبر تثبيط
طرق الألم بواسطة الأدوية المشابهة للمورفين، إحداث تثبيط كامل أو شبه
كامل للعديد من الإشارات العصبية الداخلة عبر الأعصاب المحيطية .
تثبيط نقل الألم بواسطة الإشارات الحسية اللمسية:
تم
اكتشاف أن تفعيل الألياف الحسية كبيرة القطر من النمط BA القادمة من
المستقبلات اللمسية المحيطية يمكن أن يؤدي لتثبيط نقل إشارات الألم،
و من المحتمل أن هذا التأثير ينجم عن التثبيط الجانبي الموضعي في النخاع الشوكي.
إن
هذا الأثر يفسر سبب تخفيف الألم عند فرك الجلد قرب المناطق المؤلمة كما
يفسر لماذا المراهم مفيدة عادة في تخفيف الألم، كما أن هذه الآلية في تخفيف
الألم إضافة للأثر النفسي في تفعيل جهاز التسكين المركزي هما غالباً أساس
تخفيف الألم في طرق العلاج بالوخز بالإبر.
•الألم المُنعَكِس:
أحياناً
يشعر المرء بالألم في أحد أعضاء جسمه رغم أن هذا العضو يكون بعيداً كثيراً
عن النسيج المسبب للألم، يسمى هذا الألم بالألم المنعكس refered pain
يبدأ الألم عادة في أحد الأعضاء الحشوية ثم ينعكس على منطقة ما من سطح
الجسم، وقد ينعكس هذا الألم لمنطقه من الجسم لا تتوافق مكانياً مع الأحشاء
المولدة للألم.
إن معرفة الأنماط المختلفة للألم المنعكس أمر ضروري في التشخيص السريري لأن العديد من الأمراض الحشوية لا تتظاهر إلا بألم منعكس.
آلية الألم المنعكس:
يظهر
في الشكل الآلية المرجحه للألم المنعكس , حيث يظهر فيه أن فروع من ألياف
الألم الحشوية تتشابك ضمن النخاع الشوكي مع نفس العصبونات الثانية (1 و2
) التي تتلقى إشارات الألم من الجلد.
وعندما تتحرض ألياف الألم الحشوي
يتم نقل إشارات الألم من الأحشاء عبر بعض العصبونات نفسها التي تنقل إشارات
الألم من الجلد، وبالتالي يشعر الشخص أن إحساس الألم ينشأ من الجلد.
•الألم الحشوي:
يستخدم
الألم الصادر عن الأحشاء المختلفة للبطن أو الصدر كأحد المعايير القليلة
التي يمكن أن تفيد في تشخيص الالتهابات الحشوية أو الأمراض الخمجية الحشوية
أو غيرها من الأمراض الحشوية. في الحقيقة لا تحوي الأحشاء من المستقبلات
الحسية إلا مستقبلات حس الألم، كما أن الألم الحشوي يختلف عن الألم السطحي
في عدة نقاط هامة.
من أهم هذه الاختلافات بين الألم السطحي والألم
الحشوي هي أن أذية الأحشاء في نقطة معينة صغيرة المساحة نادراً ما يسبب ألم
شديد، فمثلاً يمكن للجراح أن يقطع المعي بشكل كامل لقسمين دون أن يسبب
ألماً هاماً في المريض المستيقظ.
وعلى العكس أي منبه يسبب تحريضاً
واسعاً للنهايات العصبية الألمية في الأحشاء يسبب ألماً شديداً، فمثلا يؤدي
نقص التروية التالي لتوقف الجريان الدموي لمنطقة واسعة من المعي لتنبيه
عدد كبيرمن الألياف المنتشرة في نفس الوقت ويمكن أن تؤدي لألم شديد.
أسباب الألم الحشوي الحقيقي:
أي
منبه يحرض النهايات العصبية الألمية في مناطق واسعة من الأحشاء يؤدي لحدوث
ألم حشوي، وهذا المنبه يمكن أن يكون نقص تروية النسج الحشوية أو أذية
كيماوية لسطح الأحشاء أو تشنج العضلات الملساء في حشا أجوف أو توسع شديد
لحشا أجوف أو تمطط الأربطة.
ينقَل كل الألم الحشوي الحقيقي الناشئ في
جوفي الصدر والبطن بشكل أساسي عبر ألياف الألم العصبية التي تسير في
الأعصاب الذاتية autonomic nerves ، بشكل رئيسي عبر نفس طرق الأعصاب
الودية.
إن هذه الألياف هي من النمط c الرفيعة وبالتالي تنقل فقط النمط المزمن - الموجع - ااتواصل من الألم.
نقص التروية:
يسبب
نقص التروية ألماً حشوياً بنفس الطريقة التي يسببه فيها في النسج الأخرى,
ربما بسبب تشكل منتجات إستقلابية حامضية أو من نواتج تدرك النسج مثل
البراديكنين أو الأنزيمات الحالة للبروتينات أو غيرها وهذه من ثم تحرض
نهايات الألم العصبية.
المنبهات الكيماوية:
أحياناً تتسرب المواد
المؤذية من السبيل المعدي المعوي إلى جوف البريتوان، فمثلاً تتسرب عصارة
المعدة الحامضية عبر قرحة معدية أو عفجية مثقوبة، تؤدي هذه العصارة لحدوث
عملية هضم واسعة للبريتوان الحشوي مما ينبه مساحة واسعة من ألياف الألم،
يكون الألم عادة شديداً بشكل لا يطاق.
تشنج حشا أجوف:
يؤدي تشنج جزء
من المعي أو تشنج الحويصل الصفراوي (المرارة) أو القناة المرا رية أو
الحالب أو أي حشا أجوف لإحداث ألم، وربما ينجم هذا الألم عن التنبيه
الميكانيكي للنهايات العصبية الألمية. أو أن التشنج قد يسبب انضغاطاً
للأوعية الدموية وبالتالي إنقاص الجريان الدموي للعضلة، كذلك يزداد استقلاب
العضلات عند تشنجها وبالتالي تزداد حاجتها للمغذيات، وبالتالي يمكن أن
يحدث نقص تروية والذي قد يسبب ألماً شديداً.
يكون الألم الناجم عن تشنج
حشا أجوف بشكل معص cramp , حيث يزداد الألم لدرجة شدة عالية ثم يخف وهكذا
تستمر هذه العملية بشكل متقطع مرة كل بضع دقائق، وتنجم هذه الدورة المتقطعة
للألم عن التقلص النظميrhythmic للعضلات الملساء، فمثلا في كل مرة تتقدم
موجة حوية على طول معي متشنج سريع الاستثارة تحدث نوبة معص.
يحدث النمط المعصي من الألم عادة في التهاب المعدة والأمعاء، الإمساك، الطمث، المخاض وأمراض المرارة وانسداد الحالب.
فرط توسع الحشا الأجوف :
يمكن
أن يؤدي الانتفاخ الشديد لحشا أجوف إلى حدوث ألم، ربما بسبب فرط تمطط
الأنسجة نفسها، يمكن لفرط التوسع أن يؤدي أيضأ إلى ضغط الأوعية الدموية
المحيطة بالحشا الأجوف أو الداخلة إليه مما قد يحرض ألم نقص تروية.
الأحشاء غير الحساسة:
بعض
المناطق الحشوية غير حساسة تقريباً بشكل كامل للألم بجميع أنواعه، تشمل
هذه المناطق النسيج الحشوي للكبد وأسناخ الرئتين, أما محفظة الكبد فحساسة
جداً للرض المباشر وللشد، كذلك الطرق الصفراوية حساسة للألم.
أما في الرئتين فرغم عدم حساسية الأسناخ إلا أن كل من القصبات وغشاء الجنب الجداري حساسين جداً للألم.
الألم الجداري الناجم عن أذية حشوية:
عندما يصيب مرض ما أحد الأحشاء تنتشر العملية المرضية عادة إلى غشاء البريتوان الجداري أو الجنب الجداري أو التامور الجداري.
إن
هذه السطوح الجدارية تشبه الجلد في أنها تحوي تعصيباً غزيراً بألياف الألم
من الأعصاب الشوكية المحيطية، لذا يكون الألم الناجم عن غشاء جداري محيط
بحشا حاد عادة.
ولشرح الفرق بين هذا الألم والألم الحشوي الحقيقي المثال
التالي: يؤدي جرح البر يتوان الجداري بواسطة سكين إلى ألم حاد، بينما يؤدي
نفس الجرح في البر يتوان الحشوي أو عبر المعي لألم بسيط أو يكون غير مؤلم
إطلاقاً .
تحديد مكان الألم الحشوي- طرق نقل الألم الحشوي والألم الجداري:
من الصعب تحديد موقع الألم الناجم عن الأحشاء المختلفة لعدة أسباب:
أولاً: أن الدماغ لا يعلم أساساً بوجود الأعضاء الداخلية المختلفة لذا فإن أي ألم ينشأ من الأعضاء الداخلية يحدد على أنه ألم عام.
ثانيا: تنقل الإحساسات من الصدر والبطن عبر طريقتين إلى الجهاز العصبي المركزي - الطريق الحشوي الحقيقي والطريق الجداري.
يتم
نقل الألم الحشوي الحقيقي عبر الألياف الحسية للأعصاب الذاتية (الودية
ونظيرالودية) تنعكس هذه الإحساسات إلى مناطق سطحية في الجسم، عادة تكون عن
العضو المؤلم.
أما الإحساسات الجدارية فهي على العكس تنقل مباشرة من
البريتوان الجداري أو الجنب الجدارية أو التامور الجداري إلى الأعصاب
الشوكية المجاورة، ويتم تحديد موقع هذه الإحساسات مباشرة فوق المنطقة
المؤلمة.
تحديد مكان الألم الحشوي المنقول عبر الطرق الحشوية:
عندما
ينعكس refered الألم الحشوي إلى سطح الجسم يشير الشخص عادة لقطعة القطاع
الجلدي التي نشأ فيها العضو الحشوي المتألم جنينياً وليس إلى مكانه الحالي.
فمثلاً
ينشأ القلب جنيناً في الرقبة وأعلى الصدر وينقل الألم الحشوي للقلب عبر
الأعصاب الودية التي تدخل النخاع الشوكي بين القطعتين الرقبية الثا لثة
(3) والصدرية الخامسة (T-5)وكما يظهر في الشكل:
ينعكس
الألم الحشوي للقلب على جانب العنق أو على الكتف وفوق العضلات الصدرية
وحتى الذراع والمنطقة تحت القص, وهذه هي مناطق سطح الجسم التي تذهب أليافها
الحسية إلى قطع الحبل الشوكي بين 3-C وT-5 ,
ويكون ألم القلب الحشوي المنعكس غالباً على الجانب الأيسر لأن الجانب الأيسر من القلب هو الذي يصاب أكثر من الأيمن بالداء الإكليلي.
تنشأ
المعدة جنينياً من القطع الصدرية السابعة إلى التاسعة, لذا ينعكس ألم
المعدة إلى الشرسوف الأمامي فوق السرة وهي المنطقة المعصبة من القطع
النخاعية السابعة إلى التاسعة.
الطريق الجداري لنقل الألم الصدري والبطني:
يتوضع
الألم الناجم عن الأحشاء عادة في منطقتين من الجسم بسبب النقل المضاعف
للألم عبرالطريق الحشوي المنعكس والطريق الجداري المباشر، ويظهر في الشكل
التالي :
النقل المضاعف للألم الناجم عن التهاب زائدة دودية.
تسير
نبضات الألم من الزائدة عبر ألياف الألم الحشوية الودية إلى الأعصاب
الودية ومن ثم إلى النخاع الشوكي عند القطعتين T-10 & T-11 تقريباً:
هذا الألم ينعكس على منطقة حول السرة وهو من النمط الماعص.
كذلك
تنشأ نبضات ألم من البريتواني الجداري عند نقطة ملامسة الزائدة الملتهبة
لجدار البطن, وهذا يسبب ألماً حاداً مباشرة فوق منطقة البريتوان المتخرشة
في الربع السفلي الأيمن للبطن.
المراجع:
Guyton & Hall
Color Atlas Of Physiology
منقول
» إختبار الثلاثي الثالث مادة العلوم الطبيعية
» دلیل بناء اختبار مادة علوم الطبیعة والحیاة في امتحان شھادة البكالوریا – أكتوبر 2017
» ملفات مفتوحة المصدر لجميع مصممين الدعاية والاعلان
» مادة الرياضيات السنة الاولى ثانوي
» برنامج لصنع توقيت مؤسسة تربوية
» كل ما يخص الثانية متوسط من مذكرات ووثائق للأساتذة
» المنهاج والوثيقة المرافقة له للجيل الثاني في كل المواد لمرحلة التعليم المتوسط
» دليل استخدام كتاب الرياضيات الجيل الثاني سنة4