الطعوم GENOUCHIRURGIE RÉPARATRICE EN SI

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Une perte de substance cutanée au niveau du genou est une situation fréquemment observée en chirurgie orthopédique et traumatologique. Cet article propose des techniques simples mais fiables de couverture d’une perte de substance cutanée de cette région anatomique. De surcroît, ces techniques sont adaptées à une prise en charge chirurgicale en situation précaire c'est-à-dire quand l’environnement de travail reste difficile voire précaire comme dans certains dispensaires d’un pays en voie de développement ou dans certains centres hospitaliers français pendant une garde de week-end et après 18 heures…
Nous vous renvoyons à l’article sur la chirurgie réparatrice en situation précaire (Maîtrise d’Orthopédie, N° 118 et 122) pour les principes généraux de reconstruction par des techniques simples appliquées dans des conditions difficiles d’exercice.
Nous vous proposons ici la couverture du genou, en pratique.

Conduite à tenir devant une perte de substance cutanée
Nous proposons différentes solutions thérapeutiques en allant, généralement, du plus « simple » au plus « compliqué » :
Du plus simple au plus compliqué :

Devant une perte de substance cutanée, nous pouvons proposer :

1) l’abstention thérapeutique (il faut savoir parfois dire non quand les
conditions locales et générales contre-indiquent la réussite thérapeutique)
2) une cicatrisation dirigée,
3) une greffe de peau,
4) un lambeau.
Nous vous proposons cette classification en sachant qu’elle reste subjective. Par exemple, une cicatrisation dirigée qui est en apparence simple reste difficile à appliquer quand le suivi des pansements n’est pas possible. Dans ce cas, un lambeau fiable qui ne nécessite pas de véritable suivi postopératoire sera mieux indiqué… Il est donc parfois plus simple de faire une technique d’emblée plus compliquée (ici, un lambeau par rapport à une cicatrisation dirigée).

Quand on fait une cicatrisation dirigée :

La cicatrisation dirigée est une vraie technique et elle ne doit pas rester une solution de dernier recours. Elle possède ses propres indications. Elle consiste à laisser la perte de substance se « fermer » toute seule. Le terme « dirigée » suppose que l’on face des pansements qui vont orienter la cicatrisation.
Elle est indiquée quand :

- Les pansements peuvent être effectués régulièrement avec un véritable suivi.
- Les autres techniques de couverture semblent plus risquées ou difficilement applicables en fonction de l’environnement. Par exemple, l’absence de bloc opératoire contre-indiquera la pratique d’une technique chirurgicale délicate et facilitera le traitement par la cicatrisation dirigée.
- La perte de substance n’est pas trop importante et quand il vous semble qu’une cicatrisation dirigée permettra d’obtenir une cicatrisation dans des délais raisonnables.
- Le « sous-sol » est peu propice à une greffe de peau (bourgeon encore faible ou déjà infecté…).
- La perte de substance n’expose pas une structure noble.
- La perte de substance ne se situe pas autour d’un orifice ou d’une articulation. La cicatrisation dirigée engendre une grande rétraction des tissus. La rétraction des tissus autour d’un orifice modifie l’anatomie normale des structures. Par exemple, une cicatrisation dirigée sur la paupière inférieure peut engendrer un ectropion.

Quand on fait une greffe de peau :

La technique de la greffe de peau est, également, une vraie technique chirurgicale qui associe une succession de petits détails indispensables à la réussite de l’intervention. Elle présente l’avantage de couvrir tout de suite ou dans quelques jours une perte de substance assez importante. Elle présente le désavantage de nécessiter un pansement et une relative immobilisation pendant les premiers jours car le premier pansement de greffe reste capital.
Dans tous les cas, vous pouvez faire une greffe de peau immédiatement ou secondairement. Nous rappelons qu’une greffe de peau peut être appliquée immédiatement sur du muscle, du périoste ou de la graisse sous-cutanée après l’exérèse d’une tumeur ou après un parage. Vous pouvez également attendre quelques jours pour laisser le bourgeon grandir et faire la greffe sur un sous-sol plus épais. Cela limitera un peu la dépression résiduelle que l’on peut observer après une greffe de peau sur certaine zone greffée immédiatement.
La greffe de peau peut être mince ou totale :

- Une greffe de peau mince « prend » plus facilement sur un sous-sol de qualité moyenne mais elle se rétracte plus. Elle est donc mieux indiquée dans les pertes de substances importantes, à distance d’une articulation et quand le bourgeon est acceptable.
- A l’opposé, une greffe de peau totale nécessite un bourgeon de bonne qualité mais elle ne se rétracte pas. Elle sera préférée pour couvrir des petites pertes de substances en péri articulaire.
La greffe de peau peut être pleine ou en filet :

- Une greffe de peau pleine « consomme » beaucoup de peau puisque vous allez couvrir 10 cm2 de perte de substance avec 10 cm2 de peau. Mais elle donne un meilleur résultat esthétique. Elle est donc indiquée quand la perte de substance n’est pas trop importante et quand l’esthétique reste importante dans la reconstruction.

- Une greffe de peau en filet permet de couvrir des zones plus importantes mais le résultat cosmétique n’est pas très beau. Elle est donc réservée aux très grandes pertes de substances dans des zones qui pourront être cachées par des vêtements, par exemple.

Quand on fait un lambeau :

La technique des lambeaux nécessite un minimum d’apprentissage.
Pour fermer une perte de substance, nous pouvons faire :

1) un lambeau local (plastie cutanée locale comme un lambeau de rotation),
2) un lambeau régional (lambeau pédiculé de la même région comme un lambeau musculaire de jumeau interne),
3) un lambeau à distance, qui peut être pédiculé comme un lambeau fascio-cutané de la jambe contro-latérale ou qui peut être libre comme un lambeau musculo-cutané de grand dorsal transféré microchirurgicalement.

Particularités de la couverture du genou
Le genou est une région mobile :

- Les cicatrices seront mises sous tension par les mouvements. Elles seront donc souvent de mauvaise qualité. De plus, la suture d’une perte de substance est réalisée sur la table d’opération le plus souvent le genou en extension. Quand le patient mobilisera son genou en flexion, la suture sera mise en tension et pourra, dans certains cas, constituer un obstacle à la mobilité de l’articulation. Donc, évitez les sutures sous trop forte tension dans une région articulaire et préférez une solution qui apporte de l’aisance tissulaire.
- Si une greffe de peau est choisie, elle devra être totale pour que sa rétraction soit modérée. Nous rappelons qu’une greffe de peau mince « prend » plus facilement mais qu’elle se rétracte beaucoup. A l’opposé une greffe de peau totale nécessite un site receveur de meilleure qualité mais sa rétraction est faible. Une greffe de peau totale sera mieux adaptée à une région articulaire ou para-articulaire puisqu’elle gardera sa souplesse.
- La mobilité du genou nécessitera une couverture par des tissus résistants mais souples. Les lambeaux cutanés sont conseillés. Les lambeaux musculaires sont plus épais mais ils permettent de combler des « espaces morts » ou de jouer le rôle de « spacer » si besoin.

Le genou est une région articulaire :

- La présence sous-jacente d’éléments nobles comme les tendons ou l’articulation nécessitera une couverture fiable. En corollaire, la cicatrisation dirigée devra être réservée à des zones précises ayant un sous-sol stable et qui « bourgeonne » bien.
- La présence des cartilages articulaires imposera une couverture même devant des signes infectieux. Généralement, quand une région est infectée, le plasticien n’aime pas « fermer » la zone par un lambeau ; on n’aime pas « enfermer le loup dans la bergerie »… Nous préférons laisser ouvert pour laver et régler d’abord le problème infectieux avant d’envisager la couverture. Dans le cas du genou, il est difficile de laisser « à l’air » les cartilages ; on couvrira donc mais sans être trop « étanche » pour assurer un drainage. D’autres fermeront et draineront par des redons. Tout est une question d’habitude et d’ « école » mais nous pensons, cependant, que l’ablation du matériel reste le premier geste à envisager dans un contexte infectieux puisqu’il se défend mal contre l’infection…

Le genou est une région « porteuse » :

- Dans les cas difficiles (fracture ouverte, prothèse infectée, sepsis ancien, etc), la reconstruction devra essayer de répondre à plusieurs impératifs. Dans le cas du genou, le maintien de la longueur du membre reste souvent évoqué en premier lieu et l’appareillage secondaire est très souvent envisagé. Il faudra donc couvrir quelque soit la technique. Une bonne couverture est un préalable indispensable à une prothèse secondaire, par exemple.
- A l’opposé, les cas difficiles aboutissent parfois à une arthrodèse « raccourcissante ». Le raccourcissement osseux engendré peut être bénéfique. Le fait de rapprocher les extrémités osseuses va permettre d’accoler, en même temps, les berges cutanées. Nous obtiendrons alors une fermeture sans apport de tissu supplémentaire.

Couverture du genou, en pratique

Nous allons vous présenter quatre situations classiques qui peuvent résumer la pratique courante :
1) une perte de substance exposant le tendon sus-rotulien,
2) une exposition de la rotule,
3) un sepsis sur prothèse avec perte de substance cutanée externe,
4) une fracture ouverte du plateau tibial avec perte de substance cutanée.

1) Perte de substance sus-rotulienne importante exposant le tendon rotulien :

Discussion sur les techniques :

- Cicatrisation dirigée ? : La cicatrisation dirigée n’est pas indiquée ici car une structure noble est exposée. De plus la cicatrisation dirigée s’accompagne d’une rétraction des tissus, ce qui serait néfaste pour la flexion du genou.
- Greffe de peau ? : La greffe de peau peut être envisagée mais elle devra être totale pour garder toute sa « plasticité » sur cette zone mobile. Toutefois, une greffe de peau totale nécessitant un sous-sol fiable et stable, la zone rotulienne ne représente pas la meilleure indication. Nous rappelons cependant qu’un tendon qui a conservé son péritendon peut être greffé immédiatement ou secondairement après l’apparition d’un bourgeon de bonne qualité. A l’inverse, quand le péritendon a disparu une couverture par un lambeau est préferable.
- Lambeau ? : l’exposition du tendon rotulien ne nécessite pas une couverture épaisse par un lambeau musculaire. Un lambeau cutané sera mieux adapté associant fiabilité et plasticité. Il pourra être prélevé localement si l’environnement tissulaire le permet. Il faut éviter, cependant, de créer des cicatrices supplémentaires qui pourraient engendrer des brides autour le l’articulation.

Notre choix : Lambeau cutané local

Nous vous proposons un lambeau local de translation type « lambeau de Limberg » : (Fig. 1 a, b, c, d, e)

Fig. 1a : Exemple d’une perte de substance en regard du tendon quadricipital que l’on décide de couvrir par un lambeau local.

Fig. 1b : Dessin du Lambeau: vous transformez la perte de substance en losange. Vous dessinez sur le côté un lambeau de peau qui va venir couvrir le déficit cutané :

Fig. 1c : Schéma du lambeau de Limberg : 1) Vous créez un losange : A, B, C D. Vous faites deux contre incisions : D – E qui est équivalent et dans le prolongement de B – D et E – F qui est équivalent et parallèle à D – C. Votre lambeau de peau sera C-D-E-F. 2) et 3) Vous décollez le lambeau de peau C-D-E-F comme un lambeau au hasard c'est-à-dire sans chercher à individualiser un quelconque pédicule. Vous prélevez la peau avec sa graisse sous-cutanée. Ensuite, pour qu’il puisse être « translater » vers la zone receveuse, il faut décoller la peau environnante à la demande. 4) Vous transposez le lambeau ainsi libéré vers la perte de substance en joignant F à D. 5) Vous obtenez une couverture de la perte de substance par le lambeau. La zone donneuse du lambeau se ferme par simple rapprochement des berges que vous avez déjà décollées

Fig. 1d : Le lambeau est translaté vers la zone à couvrir.

Fig. 1e : Les berges cutanées sont suturées

2) Exposition de la rotule :

L’exposition de la rotule peut avoir différentes étiologies. Nous allons prendre comme exemple une nécrose cutanée secondaire à une ostéosynthèse avec exposition du matériel.

Discussion sur les techniques :

- Cicatrisation dirigée ? : La cicatrisation dirigée n’est pas indiquée ici car une structure noble est exposée (os) ainsi que du matériel d’ostéosynthèse. Une couverture fiable s’impose.
- Greffe de peau ? : La greffe de peau ne « prendra » pas sur du matériel d’ostéosynthèse. Cependant, nous pourrions enlever ce matériel et attendre d’avoir un bon bourgeon pour pouvoir faire une greffe de peau. Le résultat ne sera pas parfait mais, dans certaines conditions précaires, il peut suffire. L’avantage restera la couverture de l’os ; l’inconvénient sera d’avoir une peau adhérente et fragile sur la rotule.
- Lambeau ? : Un lambeau semble bien indiqué ici car il permettra une couverture fiable et souple. Il faut qu’il soit mince, élastique et facile à faire. L’inconvénient est l’apprentissage de la technique du lambeau et la présence autour de la rotule de lambeaux plutôt musculaires comme les lambeaux des muscles jumeaux.

Notre choix : Lambeau fascio-cutané loco-régional en îlot : (Fig. 2 a, b, c, d, e, f, g, h)

Devant une exposition de la rotule, nous proposons le lambeau neuro-vasculaire saphène interne pédiculé. Il s’agit d’un bon petit lambeau fiable, élégant et qui permet d’apporter une palette de peau souple et mince sur cette région mobile. Le prélèvement est facile si l’on respecte la technique. L’inconvénient est la nécessité de faire de deuxième opératoire pour le sevrage du pédicule.

Fig. 2a : La palette est dessinée sur le trajet du « nerf saphène interne » et de la veine saphène interne, à mi-hauteur de la jambe. Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse controlatérale. L’incision, permettant d’exposer le pédicule, se projette 1 cm en arrière du bord postérieur du tibia et débute 3 cm sous l’interligne articulaire en médial.

Fig. 2b : Il existe un réseau vasculaire autour du « nerf saphène interne » qui peut vasculariser la palette de peau. Le prélèvement concomitant de la veine saphène interne facilite le prélèvement et favorise le drainage du lambeau. Après avoir incisé la peau en regard du pédicule, vous soulevez deux lambeaux de peau de part et d’autre. Vous apercevez du tissu cellulaire sous-cutanée sans distinguer réellement le nerf ni la veine. Ne cherchez pas à les isoler.

Fig. 2c : Délimitez une « bande » de tissu cellulaire qui représentera votre pédicule (2 à 3 cm de large). Il s’agit d’un lambeau à pédicule proximal dont le pédicule sera constitué par tout le tissu sous-cutané de part et d’autre du nerf et de la veine. Le plan profond est délimité par l’aponévrose musculaire.

Fig. 2d : En distal, vous repérez la veine saphène qu’il faut lier. La palette de peau est soulevée en emportant tout jusqu’à l’aponévrose des muscles sous-jacents. La dissection se poursuit de distal en proximal en passant, comme plan profond, juste au dessus de l’aponévrose musculaire. Vous arrêtez votre dissection en proximal quand votre longueur de pédicule est suffisante pour atteindre la rotule.

Fig. 2e : Quand le pédicule est entièrement disséqué, vérifiez la bonne vascularisation de la palette cutanée. Vous pouvez, ensuite, mettre en place le lambeau sur la perte de substance et le maintenir en place par un point de suture. Cela vous permettra d’apprécier la tolérance du lambeau dans sa future position et de vérifier si la vascularisation de la palette cutanée reste satisfaisante. Ce temps permet de suturer les deux lambeaux de peau qui ont permis d’exposer le pédicule.

Fig. 2f : Le prélèvement d’un îlot cutané laisse une perte de substance circulaire qu’il convient de greffer par une greffe de peau mince. Vous pouvez soit greffer immédiatement en faisant un bourdonnet (voir Maîtrise d’Orthopédie, N° 118 et 122), soit laisser le bourgeon « pousser » et faire une greffe de peau secondairement.

Fig. 2g : La palette cutanée est suturée sur la perte de substance. Le pédicule est laissé à l’extérieur et un pansement gras est appliqué dessus. Le temps d’autonomisation est, en moyenne, de trois semaines. Certains auteurs proposent de faire passer le pédicule sous la peau en créant un « tunnel » sous cutané. Nous préférons éviter cette option devant le risque de compression trop important du pédicule. Au bout de trois semaines, nous procédons au sevrage du pédicule en le sectionnant au ras de la palette et à son origine.

Fig. 2h : Un ou deux points de suture sont appliqués sur la palette cutanée pour adapter le résultat final. L’orifice de sortie du pédicule est laissé en cicatrisation dirigée.

3) Sepsis sur prothèse de genou avec exposition externe :

L’infection d’une prothèse du genou pose un réel problème et la décision thérapeutique répond à l’expérience de chacun. Lorsqu’il existe une exposition de la prothèse, il se pose en plus le problème de la couverture de cette prothèse. Quelles que soient les écoles, nous sommes tous d’accord devant la nécessité d’une couverture de qualité devant une prothèse exposée.

Discussion sur les techniques :

- Cicatrisation dirigée ? : La cicatrisation dirigée n’est pas indiquée ici car du matériel d’ostéosynthèse est exposé. La couverture s’impose.
- Greffe de peau ? : Sans sous-sol fiable, pas de greffe de peau possible. De plus, l’ambiance est à l’infection…
- Lambeau ? : L’exposition d’un matériel d’ostéosynthèse nécessite une couverture fiable. La région articulaire veut un lambeau plastique. Mais le contexte infectieux demande un lambeau qui lutte bien contre l’infection. Un lambeau musculaire pure permet une bonne couverture et lutte bien contre l’infection. De surcroît, si le chirurgien doit enlever la prothèse, le volume du lambeau musculaire pourra servir de « spacer ».

Notre choix : Lambeau musculaire pure de jumeau latéral :

Devant l’exposition externe d’une prothèse de genou, nous proposons le lambeau musculaire de jumeau latéral. Il s’agit d’un lambeau fiable, qui permet d’apporter une couverture de la perte de substance et de « pomper » l’infection. La richesse vasculaire du muscle facilite la lutte contre l’infection. La plasticité du muscle permet d’adapter la surface au déficit voire de combler un espace mort. On ne prélève pas la peau.
a) Rappel anatomique :
Le muscle jumeau est vascularisé par l’artère jumelle qui est une branche de l’artère poplité. Chaque jumeau (interne et externe) a son artère. Le muscle peut être entièrement pédiculisé sur son artère nourricière mais, en pratique, il n’est pas nécessaire de « pousser » la dissection du pédicule jusqu’à son origine sur l’artère poplité. Vous « levez » le muscle à la demande et vous disséquez le pédicule à la demande. (Fig. 3 a,b,c,d)

fig 3 a,b,c,d

b) La position sur la table :
Elle devrait permettre d’exposer la face externe de la jambe. Un coussin est placé sous la fesse homolatérale pour mettre la cuisse en légère rotation interne. Le garrot à la racine de la cuisse positionne spontanément le genou en légère flexion qui rend agréable la position opératoire.
c) L’incision :
Elle se fait en regard du muscle jumeau externe que l’on repère sous la peau sur la face externe de la jambe. Ce repérage peut se faire dans la chambre du patient avant l’opération. Après avoir incisé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, vous repérez le muscle qui est juste sous la peau. Parfois, on confond le muscle jumeau avec le muscle soléaire. Il suffit alors avec le doigt de décoller les espaces intermusculaires pour identifier rapidement le soléaire en profondeur et le jumeau plus superficiel. La dissection au doigt facilite ce temps opératoire. (Fig. 4)

fig 4

d) Dissection du muscle :
La dissection du muscle est assez aisée. Sa face antérieure est libérée au doigt. Sa face postérieure est décollée du plan sous-cutané au doigt ou au ciseau. Quelques perforantes cutanées doivent être coagulées. Seul la zone d’union entre les deux muscles jumeaux, sur la ligne médiane, nécessite l’aide du bistouri électrique ou une dissection au ciseau avec une bonne hémostase. L’extrémité distale du jumeau est, également, très adhérente et nécessite une section au ciseau ou au bistouri électrique. Le but de ce temps opératoire est de libérer entièrement le muscle sur toutes ses faces pour le « pédiculiser » sur son insertion supérieure. Le pédicule vasculaire peut être aperçu à ce stade mais sa dissection ne s’impose pas. (Fig. 5)

fig 5

e) rotation du muscle :
Une fois le muscle libéré, vous allez le « monter » pour voir si il est assez disséqué. Le schéma montre le pédicule vasculaire du muscle bien individualisé mais, en réalité, il reste peu visible. Vous allez faire pivoter le muscle sur la zone à couvrir et la libération vers le haut du muscle se fera progressivement et à la demande. (Fig. 6)

fig 6

En pratique, deux remarques :
- Vous pouvez en théorie, après avoir repéré le pédicule, poursuivre la dissection du muscle jusqu’à son insertion. Cela reste peu utile pour atteindre le genou. Ne perdez pas de temps inutilement.
- Le muscle passe très bien « sur » le tendon du biceps fémoral. Nous évitons de faire passer le muscle sous le tendon. En effet, quand le genou se retrouvera en extension, le tendon risquerait de comprimer le muscle sous-jacent.
f) Exemple du lambeau de jumeau interne musculaire pédiculé pour couvrir la face interne du genou. Le protocole opératoire est quasiment identique : (Fig. 7).

fig 7

4) Fracture ouverte du plateau tibial avec perte de substance cutanée :

Il est bien de rappeler que le préambule à toute réparation, dans ce contexte, sera un parage cutané de bonne qualité. Nous sommes le plus souvent dans un contexte de traumatisme direct et, par conséquent, les tissus sont fortement écrasés. Il faut donc ne pas hésiter à faire un bon parage des tissus contus et douteux pour éviter la nécrose secondaire qui risquerait d’infecter votre ostéosynthèse sous-jacente.

Discussion sur les techniques :

- Cicatrisation dirigée ? : La cicatrisation dirigée n’est pas indiquée si du gros matériel d’ostéosynthèse est exposé. Cependant, une synthèse par une vis pourrait être recouverte par une cicatrisation dirigée si l’os restant a conservé son périoste. Une exposition minimale pourrait être envisagé si les conditions opératoires vous contre-indiquent tout geste sophistiqué de couverture. Nous pourrions imaginer une fracture peu déplacée, moyennement exposée et ostéosynthésée par une vis dont la tête pourrait être enfoui… ; dans ce cas et en dispensaire, la sagesse pourrait autoriser une cicatrisation dirigée ou une cicatrisation dirigée suivie d’une greffe de peau. Rappelons que nous sommes en situation précaire et que la simplicité ne représente pas la sagesse mais qu’elle s’impose parfois.
- Greffe de peau ? : Si le bourgeon est de bonne qualité, si il n’y a pas de matériel exposé et si le contexte est vraiment précaire, une greffe de peau pourrait être envisagée.
- Lambeau ? : Une fracture ouverte associée à l’exposition du matériel d’ostéosynthèse nécessitent une couverture par un lambeau.
Une fracture ouverte du tiers supérieur de la jambe ou du plateau tibial est le plus souvent secondaire à un choc direct. En urgence, l’appréciation de la contusion tissulaire est souvent difficile. Certains auteurs, à juste titre, déconseillent d’effectuer un lambeau cutané sur une fracture ouverte en urgence. En effet, la palette de peau prélevée peut être le siège d’une contusion passée inaperçue initialement et elle peut « souffrir » sur le plan vasculaire secondairement. Un lambeau musculaire semble donc plus fiable avec la réserve qu’il peut, également, être le siège d’une contusion passée inaperçue au début. Il reste, cependant, plus « résistant » dans ce contexte et, de surcroît, en urgence. Dans tous les cas, nous retrouvons l’importance d’un vrai parage initial. En situation précaire ou en dispensaire, nous sommes rarement confrontés à la vraie urgence orthopédique et nous avons le plus souvent à proposer une couverture cutanée de manière différée. En secondaire, il semble que les deux variantes de couverture (lambeau cutané ou lambeau musculaire) soient satisfaisantes. Vous ferez donc le lambeau que vous connaissez le mieux qu’il soit cutané ou musculaire pur associé à une greffe de peau.

Notre choix : Lambeau fascio-cutané de la face interne de jambe :

Devant une fracture ouverte du plateau tibial, nous proposons le lambeau fascio-cutané de la face interne de jambe, à pédicule proximal. Il s’agit d’un lambeau facile à prélever, fiable et qui permet d’apporter une grande palette de peau. L’inconvénient est l’oreille cutanée qui apparaît au niveau sa base après la rotation du lambeau et qui peut nécessiter un geste complémentaire. Cependant, une oreille cutanée minime peut se « résorber » spontanément. En pratique, la durée d’une mission ne permettant pas d’attendre le temps du sevrage, l’intervention est pratiquée le plus souvent en un seul temps. La greffe de peau sur la zone donneuse est effectuée immédiatement. A noter que cette région peut également répondre à un lambeau musculaire de jumeau interne.
a) le rappel anatomique :
La palette de peau n’a pas de pédicule vasculaire vraiment individualisé ; nous pourrions le qualifier de lambeau « au hasard ». En fait il s’agit d’un lambeau fiable dont : (Fig.
1) l’apport artériel est principalement assuré par les branches perforantes cutanées du muscle jumeau interne (artères musculo-cutanées) + l’ambiance vasculaire qui accompagne le nerf saphène interne.
2) le retour veineux est surtout assuré par la veine saphène.

fig 8

b) les repères du lambeau : (Fig. 9 a, b)
Devant ces considérations anatomiques, nous allons prélever la palette de peau surtout en regard du muscle jumeau interne pour avoir le maximum de perforantes et nous allons « emporter » la veine saphène interne avec la palette pour un meilleur drainage veineux.
Ainsi, les limites du lambeau fascio-cutané de la face interne de jambe sont : (Fig. 10)
1) en avant, 1cm en arrière du tibia
2) en arrière, le sillon entre les deux chefs musculaires des jumeaux
3) en proximal, 3 à 4 cm sous le pli poplité
4) en distal, la limite 1/3 moyen – 1/3 distal de jambe

Fig 9 a	fig 9 b

fig 10

c) la position sur la table : (Fig. 11)
Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse controlatérale. L’installation doit permettre l’accès à la face interne et postérieure de la jambe. Un garrot est placé à la racine du membre. Le dessin du lambeau est effectué avant le vidage du membre pour repérer plus facilement les veines sous-cutanées qui seront incluses dans la palette cutanée. La veine saphène interne sera incluse dans le dessin. L’incision postérieure doit, en principe, respecter la veine saphène externe qui ne sera pas incluse dans le lambeau.

fig 11

d) la dissection du lambeau : (Fig. 12)
L’incision se fait selon le dessin et elle s’effectue jusqu’à l’aponévrose musculaire sans la dépasser. En distal, la veine saphène interne est liée et sectionnée. Elle doit être emportée avec le lambeau. La palette cutanée est manipulée en monobloc, délicatement dans une compresse humide, en évitant de dissocier la peau de la sous-peau. La simple traction par des crochets de Gillies peut suffire. Le décollement du lambeau de l’aponévrose musculaire est aisé mais peut nécessiter quelques hémostases, à la bipolaire, des artères musculo-cutanées.

fig 12 a,b

e) La rotation du lambeau : (Fig. 13)
La libération du lambeau s’effectue de distal en proximal à la demande en essayant d’obtenir une couverture du site receveur sans tension. Aucun pédicule vasculaire n’est individualisé. En fin de dissection, la bonne vascularisation du lambeau est vérifiée en faisant saigner le derme de la berge cutanée distale. Le lambeau est suturé par quelques points simples dans sa position finale. La vitalité de la palette dans sa nouvelle position est, de nouveau, contrôlée.

fig 13

f) La greffe de peau : (Fig. 14)
La palette de peau est suturée par des points simples de monofilaments non résorbables. Une oreille cutanée peut apparaître à la base du lambeau. Elle va se résorber en quelques mois. Le site donneur est immédiatement greffé. Une greffe en filet est préférée puisque la surface est, généralement, assez importante. Ensuite, un bourdonnet est réalisé pour maintenir la greffe. Le pansement prendra soin de ne pas comprimer le pédicule du lambeau et une fenêtre, permettant la surveillance de la palette cutanée, est conseillée.

fig 14 a,b

Conclusion

Une technique chirurgicale pratiquée en situation précaire devrait répondre au concept des 5F :

- Faisable quelles que soient les conditions,
- Fiable quel que soit l’opérateur,
- Familière pour le chirurgien,
- Facile à enseigner,
- et dont la vraie Finalité reste la vraie guérison du patient.

Pour la couverture d’une perte de substance du genou, nous vous proposons deux techniques indispensables à connaître (et qui répondent au concept 5F) : le lambeau fascio-cutané de la face interne de jambe et le lambeau musculaire de jumeau (interne et externe).
source http://www.maitrise-orthop.com