الرئيسية
التهاب المفاصل الروماتويدي
التهاب المفاصل -- مزمن النظامية الذاتية لمرض التهاب النسيج الضام مع الآفة البدئية المفاصل على نوع من التهاب المفاصل والتآكل التدريجي المدمرة. المرض يصيب 0.5-1 ٪ من السكان. في جميع أنحاء العالم ، والتهاب المفاصل الروماتزمي يصيب حوالي 58 مليون نسمة.
والسبب الدقيق للالتهاب المفاصل الروماتويدي هو غير معروف. التسبب في التهاب المفاصل الروماتيزمي ومحدد وراثيا والعمليات الذاتية ، والتي تسهم في ظهور عجز تي القامع وظيفة من الخلايا الليمفاوية. غير معروفة الأسباب والعوامل المسببة التنمية للاستجابة المناعية. مشترك الضرر يبدأ التهاب غشاء الزليلية (داء التهاب الغشاء المفصلي) ، ثم تكتسب طبيعة التكاثري (pannus) مع الأضرار التي لحقت الغضاريف والعظام. تنتج خلايا البلازما على تعديل التجميعية داء التهاب الغشاء المفصلي . في المقابل ، فمن المعترف به من قبل الجهاز المناعي كما المستضدات الأجنبية ، وخلايا البلازما ، داء التهاب الغشاء المفصلي ، والعقد اللمفاوية ، الطحال تبدأ لانتاج أجسام مضادة لأنها -- عامل الروماتويد (اللاسلكية). والأكثر أهمية هو أن الترددات اللاسلكية الطبقة الغلوبولين المناعي ، الذي تم العثور عليه في 70-80 ٪ من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.
نتيجة لعملية الالتهاب الذاتية يتم تشكيل pannus -- تحبيب الناشئة من أنسجة الغشاء المفاصل الملتهبة ، التي تتألف من بنشاط تكاثر الخلايا الليفية ، الخلايا الليمفاوية ، الضامة ، وغنية في الأوعية الدموية. Pannus المتنامية بشكل مكثف ، مخترقة من الأنسجة الزليلية في الغضروف ويدمر ذلك من خلال تأثير الأنزيمات يسببها إنتاج سيتوكين داخل pannusa. تدريجيا ، داخل الغضروف المفصلي يختفي ، ليس هناك بديل من نسيج حبيبي ويتطور التهاب. التهاب مزمن في الأنسجة periarticular ، الكبسولة في المفاصل والأربطة والأوتار يؤدي إلى حدوث تشوه في المفاصل ، وsubluxation ، انكماشية. حاليا ، هناك رأي بأن عمليات المناعة الذاتية تلعب دورا رئيسيا في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي ، وفي مراحل لاحقة أكثر أهمية عدم آليات المناعي (أي ، في pannusa القدرة على النمو ، وغزو وتدمير الغضروف المفصلي).
مفصلي متلازمة -- مظهرا الرائدة السريرية لالتهاب المفاصل الروماتزمي. نموذجي لالتهاب المفاصل الروماتويدي هو آفة الثنائية متناظرة في المفاصل. بداية المرض غالبا ما يقترن الأحوال الجوية المعاكسة (الربيع والخريف) ، وفترة من التكيف الفيزيولوجي للكائن (سن البلوغ ، وبعد الولادة ، وانقطاع الطمث). ولا يمكن للتنمية من التهاب المفاصل الروماتويدي أن يكون سببها عدوى الماضية ، والتبريد ، والصدمات النفسية ، والوضع المجهدة.
الآفة الأكثر تميزا من التهاب المفاصل الروماتويدي اليدين والقدمين والرسغين والركبتين والمرفقين. ونادرا ما تتأثر الكتف ومفاصل الورك والعمود الفقري. هزيمة المفاصل في التهاب المفاصل ، وتميل الى ان تكون متناظرة ، يرافقه شعور تصلب الصباح ، وضعت قيود على التنقل في المفاصل ، مما يحد بشكل كبير من إمكانية الخدمة الذاتية (انه من الصعب ان اللباس ، ويغسل ، وشعري ، حلاقة ، الخ) ، والقدرة على العمل. مدة تصلب صباح أكبر من عملية نشطة للالتهابات في المفاصل.
أمراض الكلى في شكل التهاب الكلية أو الداء النشواني -- وأخطر مظاهر الحشوية من التهاب المفاصل الروماتزمي. التهاب الكلية التهاب عادة ما يتطور في النشاط عالية من هذه العملية ، وغالبا ما تتميز متلازمة البولية معزولة (بروتينية ، microhematuria) ، وتختفي بعد تفاقم الحجامة من التهاب المفاصل الروماتزمي. أقل انتشارا لوحظ التهاب الكلية مع البروتينى الثابتة ، microhematuria وارتفاع ضغط الدم ، واستسقاء ، والاختلال الوظيفي الكلوي. في بعض الحالات ، والنتيجة المحتملة للالتهاب الكلية في nephrosclerosis.
الداء النشواني في الكلى وعادة ما يتطور مع مدة طويلة من التهاب المفاصل الروماتيزمي (أكثر من 7-10 سنة) وارتفاع النشاط في هذه العملية. الأعراض الرئيسية : استمرار بروتينية (1-3 غرام / لتر) ، cylindruria ، وذمة وارتفاع ضغط الدم ، مع التركيز بشكل تدريجي (izogipostenuriya في عينة من Zimnitskiy) وإصابة الكلى azotovydelitelnoy. مع تطور الفشل الكلوي المزمن يظهر فقر الدم. الداء النشواني في الكلى يمكن أن يرافقه تطوير المتلازمة الكلوية ، تميزت بروتينية عالية (تركيز البروتين في البول نحو 6-8 غرام / لتر) ، hypoproteinemia ، gipoholesterinemiya أعرب ذمة ، وتتطور بسرعة القصور الكلوي وفقر الدم.
درجة من النشاط من التهاب المفاصل الروماتيزمي :
أنا درجة (الحد الأدنى من النشاط). ثانوية ألم في المفاصل ، وتصلب في الصباح هو قصير (30 دقيقة) ، والصغيرة الظواهر الجنبي في المفاصل ، والجلد والمفاصل أكثر في درجة الحرارة العادية ، أو زاد بعض الشيء. زيادة سرعة التثفل إلى 20 مم / ساعة ، وعدد خلايا الدم البيضاء العادية ، ومستوى ألفا - 2 - غلوبيولينات ارتفع إلى 12 ٪ ، بروتين سي التفاعلي (الخطة) + ، والمؤشرات الفيزيولوجية ، والأحماض sialic زيادة طفيفة.
ثانيا درجة (النشاط المتوسط). ألم في المفاصل ، وليس فقط في تحركاته ، ولكن أيضا في بقية ، وتصلب تستمر حتى الظهر ، ألم ملحوظ الحد من التنقل في المفاصل ، ومعتدل مستقر الظواهر الاحتقانية فوق المفاصل معتدلة. هزيمة للأجهزة الداخلية عن غامضة ، درجة حرارة الجسم ، منخفضة الجودة. هو زيادة سرعة التثفل -- من 25 إلى 40 مم / ساعة ، وعدد خلايا الدم البيضاء 8-10 × 109 / لتر ، ومضمون ألفا - 2 - الجلوبيولين ارتفع إلى 15 ٪. (بي اس ايه + + ، زاد بصورة ملحوظة من مستويات حمض sialic ، الفيزيولوجية.
ثالثا درجة (النشاط عالية). الألم الحاد في الراحة ، وأعرب عن الظواهر الاحتقانية في المفاصل (الكثير من تورم والازدحام وزيادة درجة حرارة الجلد) ، وتصلب خلال اليوم ، وضعت قيود على التنقل.
علامات التهاب نشط في الأجهزة الداخلية (ذات الجنب ، التهاب التامور ، الوصل التهاب قلب ، التهاب الكلية ، الخ) : هو ارتفاع درجة حرارة الجسم. سرعة التثفل يتجاوز 40 مم / ساعة ، وعدد خلايا الدم البيضاء 15-20 × 109 / لتر ، agglobulinov أكثر من 15 ٪ ، بي اس ايه + + + ، زيادة كبيرة في محتوى الفيزيولوجية ، وحامض sialic
الاضطرابات الوظيفية العضلات :
الجبهة أنا -- الحد من تحرك طفيف في المفاصل ، وشعور تصلب قليلا في الصباح ، ومدى ملاءمة المهنية عادة الاحتفاظ بها ، ولكن محدودة نوعا ما (كونترا العمل الجاد).
الجبهة ثانيا -- تقييد حركة المفاصل ، تقلصات الثابتة ، والنفس معقدة الخدمة ، الملاءمة المهنية وعادة ما فقدت.
الجبهة ثالثا -- تصلب أو الغياب الكامل للحركة في المفاصل ، وفقدت القدرة على الخدمة الذاتية ، والمريض يحتاج إلى رعاية مستمرة.
المعالجة عرضية ، وتهدف إلى الحد من شدة التهاب في المفاصل : glucocorticosteroids ، مكافحة المسكنة - المخدرات للالتهابات ، مخدر موضعي والمضادة للعلاج التهابات ، والعلاج الطبيعي.
واستخدام الخلايا الجذعية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي اختبارها ، ما لا يقل عن 15 في التجارب السريرية. النهوج المتبعة في المعالجة تختلف. منطقة واحدة هي عزل الخلايا الجذعية الوسيطة من النخاع العظمي للمريض ، وpreformation في خلايا الغضروف (chondrocytes) ، والأخذ مباشرة في المفصل المصاب. اتجاه آخر ينطوي على إدخال نظام المكونة للدم و / أو خلايا mesenchymal في مجرى الدم للحد من مظاهر العدوان الذاتية.
معهد الخلايا الجذعية للعلاج طور طريقة للعلاج من التهاب المفاصل الروماتويدي معقدة ، تقوم على زرع في وقت واحد من الخلايا الجذعية المكونة للدم وmesenchymal. المبدأ هو أنه في هذه الحالة هو تحقيق ثلاثة أهداف هي : أن يستعيد الانسجة مشتركة عن طريق حفز المريض نفسه التجدد الموارد تحت تأثير عوامل النمو التي تنتجها الخلايا ، وتجديد احتياطيات الجذعية لتجديد غضروف المفاصل والعظام من قبل خلايا mesenchymal ، والقضاء على العناصر الذاتية المرض ومنع مزيد من التقدم لهذا المرض نتيجة لآثار كابتة للمناعة وtolerogennyh mesenchymal والخلايا الجذعية المكونة للدم. الأسلوب قد قيودا كبيرة : لتطبيق مثل هذا الزرع هو مسموح به فقط عندما تكون درجة من النشاط الأول من التهاب المفاصل ، وثانيا لعدم كفاية الفنية للمفاصل 0 - أنا.
المثال السريرية. بوصفه المثال ، رسما بيانيا من تغييرات في مسار السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي في التجارب السريرية ، الذي أجراه مركز التنسيق لزرع الأعضاء والأنسجة والخلايا لأوكرانيا في معهد العلاج الخلوي.
رصد مجموعة (شارع) -- 29 مريضا ، أرمينيا ، النشاط الأول ، وقصور وظيفي في المفاصل الأول ، والتهاب المفاصل ، مصليا ، medlennoprogressiruyuschee أكثر. العلاج : placvenil ، delagil ، methotrexat ، movalis ، diklofenal الصوديوم ، indometacine والايبوبروفين.
المجموعة الرئيسية (TEPC) -- 21 مريضا ، أرمينيا ، النشاط الأول ، وقصور وظيفي في المفاصل الأول ، والتهاب المفاصل ، مصليا ، medlennoprogressiruyuschee أكثر. العلاج : لزرع واحد من الخلايا الجذعية المكونة للدم. الجرعة : 0،4 × 106/kg من وزن الجسم. النمط الظاهري : CD34 + CD133 + CD38 - CD45RAlow CD71low CD7HLA - DRlow.
التهاب المفاصل -- مزمن النظامية الذاتية لمرض التهاب النسيج الضام مع الآفة البدئية المفاصل على نوع من التهاب المفاصل والتآكل التدريجي المدمرة. المرض يصيب 0.5-1 ٪ من السكان. في جميع أنحاء العالم ، والتهاب المفاصل الروماتزمي يصيب حوالي 58 مليون نسمة.
والسبب الدقيق للالتهاب المفاصل الروماتويدي هو غير معروف. التسبب في التهاب المفاصل الروماتيزمي ومحدد وراثيا والعمليات الذاتية ، والتي تسهم في ظهور عجز تي القامع وظيفة من الخلايا الليمفاوية. غير معروفة الأسباب والعوامل المسببة التنمية للاستجابة المناعية. مشترك الضرر يبدأ التهاب غشاء الزليلية (داء التهاب الغشاء المفصلي) ، ثم تكتسب طبيعة التكاثري (pannus) مع الأضرار التي لحقت الغضاريف والعظام. تنتج خلايا البلازما على تعديل التجميعية داء التهاب الغشاء المفصلي . في المقابل ، فمن المعترف به من قبل الجهاز المناعي كما المستضدات الأجنبية ، وخلايا البلازما ، داء التهاب الغشاء المفصلي ، والعقد اللمفاوية ، الطحال تبدأ لانتاج أجسام مضادة لأنها -- عامل الروماتويد (اللاسلكية). والأكثر أهمية هو أن الترددات اللاسلكية الطبقة الغلوبولين المناعي ، الذي تم العثور عليه في 70-80 ٪ من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.
نتيجة لعملية الالتهاب الذاتية يتم تشكيل pannus -- تحبيب الناشئة من أنسجة الغشاء المفاصل الملتهبة ، التي تتألف من بنشاط تكاثر الخلايا الليفية ، الخلايا الليمفاوية ، الضامة ، وغنية في الأوعية الدموية. Pannus المتنامية بشكل مكثف ، مخترقة من الأنسجة الزليلية في الغضروف ويدمر ذلك من خلال تأثير الأنزيمات يسببها إنتاج سيتوكين داخل pannusa. تدريجيا ، داخل الغضروف المفصلي يختفي ، ليس هناك بديل من نسيج حبيبي ويتطور التهاب. التهاب مزمن في الأنسجة periarticular ، الكبسولة في المفاصل والأربطة والأوتار يؤدي إلى حدوث تشوه في المفاصل ، وsubluxation ، انكماشية. حاليا ، هناك رأي بأن عمليات المناعة الذاتية تلعب دورا رئيسيا في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي ، وفي مراحل لاحقة أكثر أهمية عدم آليات المناعي (أي ، في pannusa القدرة على النمو ، وغزو وتدمير الغضروف المفصلي).
مفصلي متلازمة -- مظهرا الرائدة السريرية لالتهاب المفاصل الروماتزمي. نموذجي لالتهاب المفاصل الروماتويدي هو آفة الثنائية متناظرة في المفاصل. بداية المرض غالبا ما يقترن الأحوال الجوية المعاكسة (الربيع والخريف) ، وفترة من التكيف الفيزيولوجي للكائن (سن البلوغ ، وبعد الولادة ، وانقطاع الطمث). ولا يمكن للتنمية من التهاب المفاصل الروماتويدي أن يكون سببها عدوى الماضية ، والتبريد ، والصدمات النفسية ، والوضع المجهدة.
الآفة الأكثر تميزا من التهاب المفاصل الروماتويدي اليدين والقدمين والرسغين والركبتين والمرفقين. ونادرا ما تتأثر الكتف ومفاصل الورك والعمود الفقري. هزيمة المفاصل في التهاب المفاصل ، وتميل الى ان تكون متناظرة ، يرافقه شعور تصلب الصباح ، وضعت قيود على التنقل في المفاصل ، مما يحد بشكل كبير من إمكانية الخدمة الذاتية (انه من الصعب ان اللباس ، ويغسل ، وشعري ، حلاقة ، الخ) ، والقدرة على العمل. مدة تصلب صباح أكبر من عملية نشطة للالتهابات في المفاصل.
أمراض الكلى في شكل التهاب الكلية أو الداء النشواني -- وأخطر مظاهر الحشوية من التهاب المفاصل الروماتزمي. التهاب الكلية التهاب عادة ما يتطور في النشاط عالية من هذه العملية ، وغالبا ما تتميز متلازمة البولية معزولة (بروتينية ، microhematuria) ، وتختفي بعد تفاقم الحجامة من التهاب المفاصل الروماتزمي. أقل انتشارا لوحظ التهاب الكلية مع البروتينى الثابتة ، microhematuria وارتفاع ضغط الدم ، واستسقاء ، والاختلال الوظيفي الكلوي. في بعض الحالات ، والنتيجة المحتملة للالتهاب الكلية في nephrosclerosis.
الداء النشواني في الكلى وعادة ما يتطور مع مدة طويلة من التهاب المفاصل الروماتيزمي (أكثر من 7-10 سنة) وارتفاع النشاط في هذه العملية. الأعراض الرئيسية : استمرار بروتينية (1-3 غرام / لتر) ، cylindruria ، وذمة وارتفاع ضغط الدم ، مع التركيز بشكل تدريجي (izogipostenuriya في عينة من Zimnitskiy) وإصابة الكلى azotovydelitelnoy. مع تطور الفشل الكلوي المزمن يظهر فقر الدم. الداء النشواني في الكلى يمكن أن يرافقه تطوير المتلازمة الكلوية ، تميزت بروتينية عالية (تركيز البروتين في البول نحو 6-8 غرام / لتر) ، hypoproteinemia ، gipoholesterinemiya أعرب ذمة ، وتتطور بسرعة القصور الكلوي وفقر الدم.
درجة من النشاط من التهاب المفاصل الروماتيزمي :
أنا درجة (الحد الأدنى من النشاط). ثانوية ألم في المفاصل ، وتصلب في الصباح هو قصير (30 دقيقة) ، والصغيرة الظواهر الجنبي في المفاصل ، والجلد والمفاصل أكثر في درجة الحرارة العادية ، أو زاد بعض الشيء. زيادة سرعة التثفل إلى 20 مم / ساعة ، وعدد خلايا الدم البيضاء العادية ، ومستوى ألفا - 2 - غلوبيولينات ارتفع إلى 12 ٪ ، بروتين سي التفاعلي (الخطة) + ، والمؤشرات الفيزيولوجية ، والأحماض sialic زيادة طفيفة.
ثانيا درجة (النشاط المتوسط). ألم في المفاصل ، وليس فقط في تحركاته ، ولكن أيضا في بقية ، وتصلب تستمر حتى الظهر ، ألم ملحوظ الحد من التنقل في المفاصل ، ومعتدل مستقر الظواهر الاحتقانية فوق المفاصل معتدلة. هزيمة للأجهزة الداخلية عن غامضة ، درجة حرارة الجسم ، منخفضة الجودة. هو زيادة سرعة التثفل -- من 25 إلى 40 مم / ساعة ، وعدد خلايا الدم البيضاء 8-10 × 109 / لتر ، ومضمون ألفا - 2 - الجلوبيولين ارتفع إلى 15 ٪. (بي اس ايه + + ، زاد بصورة ملحوظة من مستويات حمض sialic ، الفيزيولوجية.
ثالثا درجة (النشاط عالية). الألم الحاد في الراحة ، وأعرب عن الظواهر الاحتقانية في المفاصل (الكثير من تورم والازدحام وزيادة درجة حرارة الجلد) ، وتصلب خلال اليوم ، وضعت قيود على التنقل.
علامات التهاب نشط في الأجهزة الداخلية (ذات الجنب ، التهاب التامور ، الوصل التهاب قلب ، التهاب الكلية ، الخ) : هو ارتفاع درجة حرارة الجسم. سرعة التثفل يتجاوز 40 مم / ساعة ، وعدد خلايا الدم البيضاء 15-20 × 109 / لتر ، agglobulinov أكثر من 15 ٪ ، بي اس ايه + + + ، زيادة كبيرة في محتوى الفيزيولوجية ، وحامض sialic
الاضطرابات الوظيفية العضلات :
الجبهة أنا -- الحد من تحرك طفيف في المفاصل ، وشعور تصلب قليلا في الصباح ، ومدى ملاءمة المهنية عادة الاحتفاظ بها ، ولكن محدودة نوعا ما (كونترا العمل الجاد).
الجبهة ثانيا -- تقييد حركة المفاصل ، تقلصات الثابتة ، والنفس معقدة الخدمة ، الملاءمة المهنية وعادة ما فقدت.
الجبهة ثالثا -- تصلب أو الغياب الكامل للحركة في المفاصل ، وفقدت القدرة على الخدمة الذاتية ، والمريض يحتاج إلى رعاية مستمرة.
المعالجة عرضية ، وتهدف إلى الحد من شدة التهاب في المفاصل : glucocorticosteroids ، مكافحة المسكنة - المخدرات للالتهابات ، مخدر موضعي والمضادة للعلاج التهابات ، والعلاج الطبيعي.
واستخدام الخلايا الجذعية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي اختبارها ، ما لا يقل عن 15 في التجارب السريرية. النهوج المتبعة في المعالجة تختلف. منطقة واحدة هي عزل الخلايا الجذعية الوسيطة من النخاع العظمي للمريض ، وpreformation في خلايا الغضروف (chondrocytes) ، والأخذ مباشرة في المفصل المصاب. اتجاه آخر ينطوي على إدخال نظام المكونة للدم و / أو خلايا mesenchymal في مجرى الدم للحد من مظاهر العدوان الذاتية.
معهد الخلايا الجذعية للعلاج طور طريقة للعلاج من التهاب المفاصل الروماتويدي معقدة ، تقوم على زرع في وقت واحد من الخلايا الجذعية المكونة للدم وmesenchymal. المبدأ هو أنه في هذه الحالة هو تحقيق ثلاثة أهداف هي : أن يستعيد الانسجة مشتركة عن طريق حفز المريض نفسه التجدد الموارد تحت تأثير عوامل النمو التي تنتجها الخلايا ، وتجديد احتياطيات الجذعية لتجديد غضروف المفاصل والعظام من قبل خلايا mesenchymal ، والقضاء على العناصر الذاتية المرض ومنع مزيد من التقدم لهذا المرض نتيجة لآثار كابتة للمناعة وtolerogennyh mesenchymal والخلايا الجذعية المكونة للدم. الأسلوب قد قيودا كبيرة : لتطبيق مثل هذا الزرع هو مسموح به فقط عندما تكون درجة من النشاط الأول من التهاب المفاصل ، وثانيا لعدم كفاية الفنية للمفاصل 0 - أنا.
المثال السريرية. بوصفه المثال ، رسما بيانيا من تغييرات في مسار السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي في التجارب السريرية ، الذي أجراه مركز التنسيق لزرع الأعضاء والأنسجة والخلايا لأوكرانيا في معهد العلاج الخلوي.
رصد مجموعة (شارع) -- 29 مريضا ، أرمينيا ، النشاط الأول ، وقصور وظيفي في المفاصل الأول ، والتهاب المفاصل ، مصليا ، medlennoprogressiruyuschee أكثر. العلاج : placvenil ، delagil ، methotrexat ، movalis ، diklofenal الصوديوم ، indometacine والايبوبروفين.
المجموعة الرئيسية (TEPC) -- 21 مريضا ، أرمينيا ، النشاط الأول ، وقصور وظيفي في المفاصل الأول ، والتهاب المفاصل ، مصليا ، medlennoprogressiruyuschee أكثر. العلاج : لزرع واحد من الخلايا الجذعية المكونة للدم. الجرعة : 0،4 × 106/kg من وزن الجسم. النمط الظاهري : CD34 + CD133 + CD38 - CD45RAlow CD71low CD7HLA - DRlow.
- المجموعة الأساسية من وظيفية اختبار لي بعد 12 شهرا في 1،6 مرات ، في غضون 18 شهرا -- في 3،3 مرات أفضل من المرضى من المجموعة.
- آلام المرضى مؤشر من المجموعة كان أقل : 12 شهرا -- في 1،9 مرات خلال 18 شهرا -- في 5،2 مرات.
- وكان المؤشر المرضى الذين يعانون من التهابات في المجموعة الرئيسية بعد 12 شهرا كان أقل بنسبة 54 ٪ ، 18 شهرا -- وذلك بنسبة 82 ٪.
- اختبار وتقييم فعالية العلاج من قبل الطبيب والمريض (مجموعة المراقبة المجموعة الأساسية) :
- س "تحسنا ملحوظا" -- 23/45 ٪
- س "أفضل" -- 40/55 ٪
- س "تحسن طفيف" -- 29 / 0 ٪
- س "لا تغيير" -- 8 / 0 ٪
- منقول
» إختبار الثلاثي الثالث مادة العلوم الطبيعية
» دلیل بناء اختبار مادة علوم الطبیعة والحیاة في امتحان شھادة البكالوریا – أكتوبر 2017
» ملفات مفتوحة المصدر لجميع مصممين الدعاية والاعلان
» مادة الرياضيات السنة الاولى ثانوي
» برنامج لصنع توقيت مؤسسة تربوية
» كل ما يخص الثانية متوسط من مذكرات ووثائق للأساتذة
» المنهاج والوثيقة المرافقة له للجيل الثاني في كل المواد لمرحلة التعليم المتوسط
» دليل استخدام كتاب الرياضيات الجيل الثاني سنة4