أمراض الكليه والجهاز التناسلي

التشريح الوظيفي والفيزيولوجيا

ـ مقدمة:
يتراوح طب أمراض الكلى من تدبير الحالات العامة (كالإنتانات البولية) إلى استخدام التقنيات المعقدة للاستعاضة عن الوظيفة الكلوية. ولقد توسعت ممارسة طب أمراض الكلى (بسبب إمكانية ذلك) لتشمل تدبير الأمراض التي تشمل عدة أجهزة والتي بنفس الوقت تهدد الوظيفة الكلوية أو تضيعها، كذلك امتدت هذه الممارسة لزرع الكلية حيث يمكن الاستعاضة وبشكل فعال عن الوظيفة الكلوية المفقودة.

في حالة الصحة يُنظَّم حجم وتركيب سوائل الجسم بشكل دقيق ومحكم جداً، وتلعب الكلى دوراً رئيساً في الحفاظ على حالة التوازن هذه. وهذا يتم بجعل حجوم كبيرة من البلازما تخضع للرشح الفائق (120 مل/د، 170 ليتر/ اليوم) في الكبب، ومن ثم إعادة امتصاص أجزاء من هذه البلازما بشكل انتقائي عبر نقاط على طول الكليون. إن معظم هذه العمليات مضبوط بشكل دقيق ومحكم والعديد منها يمثل الهدف للتأثير الدوائي.

بالإضافة لما سبق تقوم الكلى بعدد من الوظائف الهرمونية، وإن ثلاثاً منها ذات أهمية خاصة:
ـ إن الكلية هي المصدر الرئيسي لهرمون الإريثروبيوتين الذي تنتجه الخلايا الخلالية حول الأنبوبية استجابة لنقص الأكسجة. إن إعاضة الإريثروبيوتين تعاكس فقر الدم الناجم عن القصور الكلوي المزمن.

ـ إن الكلية ضرورية لاستقلاب الفيتامين D، فهي تضيف جذر الهيدروكسيل إلى 25-هيدروكسي كولي كالسيفيرول محولة إياه إلى الشكل الفعال 1، 25- ثنائي هيدروكسي كولي كالسيفيرول. وإن قصور هذه العملية يساهم في نقص الكلس والداء العظمي المرافقين للقصور الكلوي المزمن.

ـ يفرز الرينين من الجهاز المجاور للكبب استجابة لانخفاض الضغط في الشرينات الواردة ولتنبيه الأعصاب الودية ولتغير تركيب السائل في الأنابيب المعوجة البعيدة عند اللطخة الكثيفة. يؤدي الرينين لتصنيع الأنجيوتنسين II. كذلك فهو يؤدي لتقبض الشرينات الصادرة الكبية مما يؤدي بالتالي لارتفاع ضغط الترشيح الكبي (انظر الشكل 1). كل ذلك يؤدي لتقبض وعائي جهازي وارتفاع التوتر الشرياني. ولذلك فإن الإقفار الكلوي يؤدي لارتفاع التوتر الشرياني.


الشكل 1: التشريح الوظيفي للكلية:
A: العلاقات التشريحية للكلية.
B: كليون واحد.
C: البنية النسجية للكبة الطبيعية.
D: مقطع عرضي توضيحي للكبة يظهر خمس عرى شعرية لتوضيح تركيبها وأنماط الخلايا.
E: صورة بالمجهر الإلكتروني لحاجز الرشح.

استقصاءات الأمراض الكلوية وأمراض السبيل البولي



اختبارات الوظائف
TESTS OF FUNCTION
يعد تركيز البولة الدموية مؤشراً غير دقيق على حالة الوظيفة الكلوية لأنه يتأثر بكمية البروتينات الواردة وبالقدرة الاستقلابية للكبد وبمعدل الإرواء الكلوي (انظر الشكل 4). وإن تركيز كرياتينين المصل مؤشر أكثر موثوقية لأنه يُنتَج من العضلات بمعدل ثابت ويتم ترشيحه بشكل كامل تقريباً عبر الكبيبات الكلوية. وبما أن جزء ضئيل جداً من الكرياتينين يفرز بواسطة الخلايا الأنبوبية فإن تصفية الكرياتينين تعطي قيمة تقريبية مقبولة عن معدل الرشح الكبي (انظر الجدول 1). إذا بقيت الكتلة العضلية ثابتة فإن التبدل في تركيز الكرياتينين يشير لتبدل في معدل الرشح الكبي. على كل حال في الحالات النموذجية لا تحدث زيادة خارج المجال الطبيعي إلا بعد أن ينخفض معدل الرشح الكبي حوالي 50% (انظر الشكل 5). كذلك فإن القياسات المعزولة لتركيز كرياتينين المصل تعطي انطباعات خاطئة عن الوظيفة الكلوية عند المرضى الذين لديهم كتلة عضلية صغيرة بشكل غير معتاد (وأحياناً عند الذين لديهم كتلة عضلية كبيرة جداً). حالياً يمكن إجراء قياس أكثر دقة لمعدل الرشح الكبي بسهولة بقياس تصفية الإيتيلين إيديامين-تتراأسيتيك أسيد
(EDTA) الموسوم بـ 51Cr. ولقد حل هذا الاختبار لدرجة كبيرة في الممارسة السريرية مكان قياس تصفية الإنولين.

إن اختبارات الوظيفة الأنبوبية بما فيها القدرة على تكثيف البول والقدرة على إطراح حمل الماء والقدرة على إطراح الحمض، إن هذه الاختبارات مفيدة وقيمة في بعض الظروف.


الشكل 4 (اضغط على الشكل للتكبير): العوامل التي تؤثر على التراكيز الدموية للبولة والكرياتينين. ذُكرت العوامل التي تؤثر على الوارد والإنتاج على اليسار. وتلك التي تؤثر على الإطراح على اليمين. أهملنا هنا ذكر الوارد من الكرياتينين لأن كميته الواردة مع الطعام (اللحم) قليلة جداً بحيث أنها من النادر أن تؤثر على تركيزه الدموي.



الشكل 5: تركيز كرياتينين المصل ومعدل الرشح الكبي (GFR). يظهر هذا الشكل العلاقة المتناسبة عكسياً بين معدل الرشح الكبي وتركيز كرياتينين المصل عند مجموعة من مرضى الداء الكلوي. يشير الشريط لمجال القيم المأخوذة. لاحظ أن معدل الرشح الكبي عند بعض المرضى منخفض لقيمة 30-40 مل/دقيقة دون ارتفاع تركيز كرياتينين المصل خارج المجال الطبيعي.

الجدول 1: معدل الرشح الكبي (GFR).
· معدل الرشح الكبي هو معدل مرور السائل ضمن الكليونات بعد حدوث الرشح في الكبيبات، وهو قياس للوظيفة الكلوية الكلية. يعتمد مجاله الطبيعي على قد الشخص، ولذلك غالباً ما يصار إلى تعديله حسب مساحة سطح الجسم الذي يبلغ في الحالة العادية النموذجية 1.73م2. وإن حوالي 95% من الناس الطبيعيين لديهم قيم ضمن هذه الحدود. إن معدل القيم للرجال أعلى بـ12% من نظيره الخاص بالنساء.
· معدل الرشح الكبي (المجال الطبيعي) = 120 (±) 25 مل/ دقيقة/ 1.73م2.
قياس التصفية لتقدير معدل الرشح الكبي:
· إن معظم الذوائب يعاد امتصاصها أو تفرز بشكل إضافي ضمن النبيبات الكلوية. وبالتالي فإن القياسات البسيطة لتراكيزها في الدم أو البول لا يعطي معلومات موثوقة عن الرشح الكبي. إن الإنولين مثال عن المواد التي ترشح بحرية ولا تتأثر بالوظيفة الأنبوبية، ولكن قياس التصفية صعب. يمكن بسهولة أكثر قياس اختفاء كميات زهيدة من الـEDTA الموسومة شعاعياً من الدم.
· من السهل نسبياً قياس تصفية الكرياتينين (CrCl) حيث لا نحتاج لحقن مواد ما. إن كل ما نحتاجه هو قياس تركيز كرياتينين المصل وكمية الكرياتينين في بول 24 ساعة. تحسب على الشكل التالي مع ضرورة الحذر في التعامل مع الوحدات:
تصفية الكرياتينين (مل/ دقيقة) = كمية الكرياتينين في البول (ميكرومول)/ تركيز الكرياتينين في المصل (ميكرومول/ليتر) ×1000/1440
· [1000 للتحويل من ليتر إلى ميلليتر، 1440 لتحويل 24 ساعة إلى دقائق].
· على كل حال يمكن لتصفية الكرياتينين أن تعطي قيمة مرتفعة بشكل زائف للـGFR عندما تكون الوظيفة الكلوية سيئة، كذلك قد تتأثر بالأدوية التي تبدل معدل إطراح الكرياتينين عبر الأنابيب (تري ميثوبريم، سيمتدين) كذلك تعتمد موثوقيتها ودقتها على جمع البول بدقة.
· المعادلات:
· وجد أن المعادلات طريقة موثوقة ودقيقة لتقييم معدل الرشح الكبي من تركيز كرياتينين المصل لوحده. تستخدم معادلة كوكروفت وغولت بشكل واسع، وهي مقبولة الدقة في حالة كانت الوظيفة الكلوية طبيعية إلى متأثرة بشكل متوسط. على كل حال فإن هذه المعادلة قد وضعت لتقدير تصفية الكرياتينين وليس معدل الرشح الكبي. طورت معادلات أفضل من أجل حالات الوظيفة الكلوية المتدهورة بشكل شديد (الكرياتينين > 180 ميكرومول/ل).
تصفية الكرياتينين (كوكروفت وغولت) =(140 – العمر) × وزن الجسم الصافي (الخالي من الدهن) (كغ) × (1.22 للذكور أو 1.04 للإناث) / تركيز كرياتينين المصل (ميكرومول/ ليتر)

تقنيات التصوير
IMAGING TECHNIQUES
قد تظهر الصور الشعاعية البسيطة الحدود الخارجية للكلية في حال سمح ظل الشحم حول الكلية والغازات المعوية بذلك. كذلك يمكن أن تظهر هذه الصور الحصيات الظليلة على الأشعة والتكلس ضمن الجهاز البولي الكلوي.

A. التصوير بالأمواج فوق الصوت:
هذه التقنية السريعة وغير الباضعة هي الطريقة الأولى وغالباً الوحيدة التي نحتاجها لتصوير الكلى. يمكن لها أن تظهر قد الكلية وموضعها وتوسع الجهاز الجامع (يشير للانسداد، انظر الشكل 6) ويمكن لها أن تساعد في التمييز بين الأورام والكيسات وفي كشف الآفات المرضية الأخرى البطنية أو الحوضية أو خلف البريتوان، بالإضافة لذلك فهي تساهم في تصوير المثانة والموثة وتقدير اكتمال انفراغ المثانة في الحالات التي يتوقع فيها انسداد مخرجها. إن هذا التصوير أقل وضوحاً عند الأشخاص البدينين. تزداد الكثافة فوق الصوتية للقشر الكلوي ويفقد التمايز القشري اللبي عند المصاب بمرض كلوي مزمن.


الشكل 6 (اضغط على الشكل للتكبير): التصوير الكلوي بأمواج فوق الصوت:
A: كلية طبيعية. القشر الطبيعي أقل كثافة-صدوية (أكثر اسوداداً) من الكبد المجاور.
B: كيسة بسيطة تحتل القطب العلوي لكلية طبيعية من النواحي الأخرى
C: الحويضة الكلوية والكؤيسات متوسعة بانسداد الجريان البولي المزمن. وإن ترقق القشر وزيادة كثافته يشير لإزمان الحالة.

تستخدم تقنيات الدوبلر لرؤية الجريان الدموي وصفاته في الأوعية خارج الكلوية وداخل الكلوية الكبيرة. إن منسوب المقاومة هو نسبة السرعة الانقباضية الذروية على نظيرتها الانبساطية، وهو يتأثر بالمقاومة تجاه الجريان عبر الشرايين داخل الكلوية الصغيرة. قد يرتفع هذا المنسوب في العديد من الأمراض بما فيها التهاب كبيبات الكلى الحاد ورفض الكلية المزروعة، وبالمقابل فإن تضيق الشريان الكلوي الشديد يسبب ضعف الجريان ضمن الأوعية داخل الكلوية مع سرعات ذروية عالية، وحتى هذا التاريخ لم يثبت أن التصوير بالأمواج فوق الصوت تقنية موثوقة لكشف تضيق الشريان الكلوي.

يبدي التصوير الكلوي بالأمواج فوق الصوت عدة مساوئ منها أن موثوقية المعلومات المجتباة منه تعتمد على الشخص الذي يقوم به، وأن الصور المطبوعة تعكس فقط جزءاً من المعلومات التي حصلنا عليها بالتصوير في الوقت الحقيقي.

B. التصوير البولي الوريدي (IVU):
بينما نجد أن التصوير الكلوي بالأمواج فوق الصوتية قد حل محل التصوير البولي الوريدي كاستقصاء روتيني في مجال طب الكلى فإن هذا الأخير لازال مفضلاً على التصوير بالصدى في مجال كشف الحصيات الكلوية والخباثات الحالبية واستقصاء الحليمات الكلوية، كذلك فهو يعطي معلومات ممتازة عن الجهاز الجامع والحالبين (انظر الشكل 7). تؤخذ الصور الشعاعية بفواصل زمنية متعاقبة بعد حقن بلعة من مركب يحوي الأيودين يطرح عبر الكلى (يحقن داخل الوريد). تظهر الصورة الأولى (المأخوذة بعد دقيقة واحدة من حقن المادة الظليلة) طور التصوير الكلوي للإرواء الكلوي عند المرضى الذين لديهم كفاية في التروية الشريانية الكلوية. ثم يُتبَع هذا الطور بمرحلة أخرى هي طور امتلاء الجهاز الجامع والحالبين والمثانة بوسيط التباين. تشمل مساوئ هذه التقنية الحاجة للحقن والوقت واعتمادها على وجود وظيفة كلوية جيدة للحصول على الصور المناسبة وخطورة تعريض المريض لوسيط التباين (انظر الجدول 2).


الشكل 7: التصوير البولي الوريدي.
A: طور تصوير الكلية بعد دقيقة واحدة من حقن وسيط التباين.
B: الجهاز الجامع بعد 5 دقائق.
C: يظهر هذا التصوير منظراً لجهاز جامع طبيعي على يسار المريض، مع انسداد الجهاز اليميني بكارسينوما الخلية الانتقالية ضمن الجزء العلوي من الحالب تظهر على شكل نقص امتلاء (السهم).

الجدول 2: الاختلاطات الكلوية للاستقصاءات الشعاعية.
السمية الكلوية بوسيط التباين:
ـ تدهور حاد في الوظيفة الكلوية قد يهدد حياة المريض أحياناً. يحدث خلال 24 ساعة من حقن وسيط التباين الشعاعي وريدياً.
عوامل الخطورة:
ـ اضطراب سابق في الوظيفة الكلوية.
ـ الداء السكري ولاسيما إن كان يعالج بمحضر ميتفورمين.
ـ استخدام وسيط تباين عالي الأوزمولية.
ـ النقيوم.
الوقاية:
ـ الإماهة: يترك المريض ليتناول السوائل بحرية عبر الفم، ويعطى 500 مل من محلول ملحي معادل الحلولية تسريباً وريدياً، ثم 250 مل/ ساعة من هذا المحلول أيضاً تسريباً وريدياً مستمراً خلال إجراء التصوير.
ـ تجنب الأدوية السامة للكلية (يجب إيقاف مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، ويجب إيقاف الميتفورمين لمدة 48 ساعة قبل التصوير).
ـ إن معظم الإجراءات الأخرى غير فعالة أو أنها تزيد الخطورة (كإعطاء المدرات مثلاً).
ـ إذا كانت الخطورة مرتفعة فكر باللجوء لاستقصاءات أخرى أكثر أماناً.
الصمة العصيدية الكوليسترولية:
ـ تحدث عادة بعد أيام لأسابيع من الحقن داخل الشريان أو المناورة عليه.

C. تصوير الحويضة:
يقدم تصوير الحويضة (يتم بحقن مباشر لوسيط التباين ضمن الجهاز الجامع من الأعلى أو الأسفل) مناظر فضلى للجهاز الجامع والجزء العلوي من السبيل البولي، وهو يستطب عادة لتحديد سبب الانسداد البولي. يتطلب تصوير الحويضة بالطريق الأمامي إدخال إبرة رفيعة إلى الجهاز الحويضي الكؤيسي تحت التنظير الشعاعي أو التصوير بأمواج فوق الصوت. يحقن وسيط التباين لرسم حدود الجهاز الجامع وبشكل خاص لتحديد موضع الانسداد. هذه المقاربة أصعب وأكثر خطورة في حال كانت الكلية غير مصابة بالانسداد. وبوجود الانسداد يمكن وضع جهاز تفجير عبر فغر الكلية عبر الجلد ويمكن غالباً إدخال قالب (ستنت) عبر أي انسداد لتجاوزه. يمكن إنجاز تصوير الحويضة بالطريق الراجع بإدخال قثاطر ضمن الفتحات الحالبية بواسطة تنظير المثانة (انظر الشكل .


الشكل 8: تصوير الحويضة بالطريق الراجع. يمكن الحصول على مشاهد مثلى للجهاز الجامع الطبيعي بواسطة تصوير الحويضة. أدخلت القثطرة إلى الحويضة الكلوية اليسرى بواسطة تنظير المثانة. إن الكؤيسات الشبيهة بشكل أزهار شقائق النعمان ذات حواف حادة وطبيعية (بالمقارنة مع حالة الانسداد المشاهدة في الشكل 7C).

D. تصوير الشريان والوريد الكلويين:
الاستطباب الرئيسي لتصوير الشريان الكلوي هو التأكد من وجود تضيق أو نزف شرياني كلوي محتمل. كذلك فهو يفيد في تحديد الأورام الكلوية في حال عدم توافر تصوير مقطعي محوسب. يمكن إجراء توسيع علاجي بالبالون للشريان المتضيق مع تركيب قالب، ويمكن سد الأوعية أو النواسير الشريانية الوريدية النازفة.
E. التصوير المقطعي المحوسب (CT):
بينما لا تزيد قيمته كثيراً عن التصوير بالأمواج فوق الصوت في الحالات الروتينية فإنه مفيد بشكل خاص في كشف الآفات الكتلية الكلوية والكتل الكيسية (انظر الشكل التالي). وهو يعطي مناظر واضحة أكثر للتراكيب المتوضعة خلف البريتوان، وهو خلافاً للتصوير بأمواج فوق الصوت تتحسن نوعية المقاطع المجتباة بواسطته بزيادة كمية الشحم.

إن التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني تقنية نحصل بواسطتها على عدة صور فوراً بعد حقن بلعة كبيرة من وسيط تباين (حقن وريدي) لرسم التراكيب الوعائية، وهو يعطي صوراً عالية النوعية للأوعية الكلوية الرئيسة، وعندما يستخدم لكشف احتمال وجود تضيق شريان كلوي عند المصاب بارتفاع توتر شرياني ثانوي فإنه يبدي ميزة هامة هي إعطاؤه لصور متزامنة (بنفس الوقت) للكلية والغدة الكظرية. كذلك فهو تقنية مفيدة جداً لكشف الحصيات الكلوية.

F. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):
يقدم هذا التصوير مناظر ممتازة وتبايناً جيداً بين مختلف النسج. إن تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي
(MRA) يقوم على استخدام وسيط تباين يحوي مادة الغادولينيوم غير السامة للكلى، والتي تجنب المريض أيضاً خطورة الإصابة بالصمة العصيدية. وهو يعطي صوراً جيدة للأوعية الكلوية الرئيسة. هذه التقنيات لا زالت في طور التقدم حالياً وستجد لها دوراً هاماً كوسيلة غير باضعة لكشف تضيّق الشريان الكلوي (اختبار مسح). ولكن إلى الآن لم تحدد المهام النسبية للتصوير المقطعي الحلزوني وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي من أجل هذه الحالة (حالة تضيق الشريان الكلوي).

المظاهر الرئيسية لأمراض الكلية والسبيل البولي

المظاهر العامة للأمراض الكلوية
لخصنا المجموعات الرئيسة للأمراض الكلوية وأمراض السبيل البولي والمظاهر النموذجية التي قد تنجم عنها، لخصنا كل ذلك في (الشكل 10). إن الأعراض المرتبطة مباشرة بالكليتين غير شائعة في سياق الاضطرابات الكلوية الداخلية أو قبل الكلوية، وكشف مثل هذه الأمراض يخضع لحقيقة مفادها أن تدهور الوظيفة الكلوية (مع بعض الحالات الاستثنائية) يكشف سريرياً فقط في مرحلة متأخرة من المرض. تشكل هذه الاستثناءات البوال وبعض الاضطرابات الأنبوبية المضيعة للصوديوم. الأمر الأشيع أن يؤدي احتباس السوائل والصوديوم لارتفاع التوتر الشرياني وتطور الوذمة.


الشكل 10 (اضغط على الشكل للتكبير): مظاهر أمراض الكلية والسبيل البولي.

بينما نجد أن الأمراض اللاالتهابية والاضطرابات الكبية التكاثرية أو الالتهابية تحت الحادة قد تتظاهر ببيلة بروتينية شديدة تؤدي للمتلازمة الكلائية، فإن الاضطرابات الالتهابية الكبية تسبب بشكل نموذجي بيلة دموية مترافقة مع علامات باكرة على اضطراب الوظيفة الكلوية مثل ارتفاع التوتر الشرياني. في حال كان هذا الاضطراب مترقياً تتطور علامات تشير بوضوح لضعف إطراح الماء والذوائب. إن حدوث هذه المظاهر بشكل متتابع يسمى بالمتلازمة الكلائية Nephritic Syndrome، ولكن نادراً ما يشاهد الشكل النموذجي لهذه الحالة باستثناء المناطق التي تشيع فيها حالة التهاب كبيبات الكلى التالي للإنتان. إن المظاهر الالتهابية المختلطة مع المظاهر الكلائية هي الأشهر توارداً في الممارسة. إنه لمن المهم أن نعرف هذه الأمراض ولاسيما في حال كانت الأذية الكلوية مترقية لأن العديد من الأمراض الالتهابية الكلوية قابلة للعلاج.

ارتفاع التوتر الشرياني مظهر شائع جداً للأمراض الكلوية المتنية (البارانشيمية) والوعائية. كذلك يبدو أن الآليات الكلوية مهمة في إحداث ارتفاع التوتر الشرياني الأساسي. ولقد نُسِبَت معظم أسباب اضطرابات التوتر الشرياني الوراثية إلى خلل كلوي في آلية توازن الماء والملح. ارتفاع التوتر الشرياني مظهر باكر للاضطرابات الكبية. في الاضطرابات الخلالية نجد أن ضياع الملح (الناجم عن ضعف عود امتصاصه من الرشاحة الكبية) قد يؤدي لانخفاض التوتر الشرياني. ولكن على كل حال عند انخفاض معدل الرشح الكبي يبدأ ارتفاع التوتر الشرياني بالظهور بشكل زائد بغض النظر عن سبب المرض الكلوي. عندما يحل الديال محل الوظيفة الكلوية يصبح ضبط التوتر الشرياني أسهل غالباً حيث يُضبط عندئذ توازن الملح والسوائل. إن التدبير الجيد لتوازن السوائل عند مرضى الديلزة الدموية قد ينقص الحاجة لاستخدام الأدوية الخافضة للضغط أو يلغيها بشكل كلي. إن ضبط ارتفاع التوتر الشرياني مهم جداً عند المرضى المصابين بضعف في الوظيفة الكلوية لأنه إن استمر دون ضبط فسيؤدي للمزيد من تدهور هذه الوظيفة (توجد علاقة وثيقة بين ارتفاع التوتر الشرياني وزيادة تدهور الوظيفة الكلوية).
[center]الشذوذات البولية
URINARY ABNORMALITIES
I. اضطرابات حجم البول DISORDERS OF URINE VOLUME:
لا يعد حجم البول مؤشراً موثوقاً على حالة الوظيفة الكلوية إلا في حال كان غير متناسب مع ظروف المريض الصحية. في حالة الغذاء الطبيعي يتطلب إطراح الذوائب بالتركيز الأعظمي لإطراح 300-500 مل من البول يومياً. يشير الزرام التام لحادث وعائي حاد أو لانسداد بولي كامل. وحتى في أشد الأمراض الكلوية المتنية نلاحظ استمرار إطراح كمية من البول. قد يكون البوال (إنتاج كمية كبيرة من البول تزيد عن 3 ليتر/اليوم) ناجماً عن العديد من الأسباب (انظر الجدول 4).
الجدول 4: أسباب البوال.
ـ تناول كميات كبيرة من السوائل.
ـ تناضحي (مثل حالة فرط سكر الدم).
ـ البيلة التفهة القحفية (فقد الهرمون المضاد للإدرار (ADH).
ـ البيلة التفهة الكلوية (اضطراب وظيفة الأنابيب الكلوية).
اضطرابات أنبوبية وراثية:
ـ مستقبلات الهرمون المضاد للإدرار، طفرات الأكوابورين.
ـ الأدوية/ الذيفانات: الليثيوم، المدرات، فرط كلس الدم.
ـ الأمراض الكلوية الخلالية.

II. البيلة الدموية HAEMATURIA:
قد تشير البيلة الدموية لحدوث نزف من أي موضع من السبيل البولي (انظر الشكل 11). إن اختبارات الشرائح حساسة جداً ويمكن لها أن تكشف جميع النزوف المهمة. يظهر الفحص المجهري أن الأشخاص الطبيعيين قد يكون لديهم كريات حمر في البول أحياناً، وقد يكون الاختبار إيجابياً عند الإناث خلال فترة الطمث، ولكن استمرار البيلة الدموية يحتاج لاستقصاء ولاسيما عند الأشخاص المسنين أو الذين لديهم خطورة للإصابة بسرطان المثانة أو بأية خباثة أخرى (انظر EBM Panel). غالباً ما تنجم البيلة الدموية العيانية عن الأورام. يمكن لفحص البول المجهري أن يفيد في كشف سبب النزف. يشير وجود الجراثيم والكريات البيض إلى الإنتان، وبالمقابل يشير وجود أسطوانات الكريات الحمر إلى نزف كبي، وإن وجود نسبة كبيرة من الكريات الحمر المشوهة (ترى بشكل أمثل بالفحص المجهري في طور التباين) يدعم احتمال أن يكون النزف من منشأ كبي. بغياب الدلائل على المرض الكلوي الداخلي يجب أولاً إجراء استقصاءات خاصة بالسبيل البولي على الأقل عند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 35 سنة.



الشكل 11: أسباب البيلة الدموية. انظر (الجدول 5) حول الأسباب الأخرى للبول الأحمر أو الغامق.


EBM



البيلة الدموية المعزولة: الخباثة كسبب مهم:وجد في دراسات كبيرة لمرضى تم استقصاؤهم من أجل البيلة الدموية، وجد أن 13% لديهم إنتانات بولية، و 12% لديهم سرطان مثاني و 2% لديهم حصيات كلوية غير متوقعة. ولم يعثر على سبب محدد عند 61% منهم. إن احتمال وجود مرض كلوي منخفض ما لم توجد مظاهر أخرى مرافقة ولاسيما البيلة البروتينية أو ارتفاع تركيز كرياتينين المصل أو ارتفاع التوتر الشرياني.

يشير النزف الكبي إلى أن الغشاء الكبي القاعدي قد تمزق. وقد يحدث ذلك بشكل فيزيولوجي بعد بذل الجهود العنيفة. يمكن للأسباب الأخرى للبول الأحمر أو الغامق أن تختلط أحياناً مع البيلة الدموية (انظر الجدول 5). إذا حدثت البيلة الدموية مع دلائل تشير لمرض كلوي عندها يجب توجيه استقصاءات إضافية للبحث عن أمراض كلوية التهابية، وتشمل هذه الاستقصاءات عادة الخزعة الكلوية. وكما لوحظ فإن البيلة الدموية مظهر مهم للمتلازمة الكلائية (Nephritic Syndrome) (انظر الجدول 6).

الجدول 5: أسباب البول الأحمر أو الغامق.
ـ البيلة الدموية.
ـ بيلة الخضاب: البول أحمر، واختبار تحري الدم بالشريحة إيجابي ولكن لا كريات حمر بالفحص المجهري.
ـ بيلة الغلوبين العضلي: يشاهد في انحلال العضلات المخططة، يكون البول غامقاً جداً أو أسود، اختبار تحري الدم بالشريحة إيجابي ولكن لا توجد كريات حمر بالفحص المجهري.
ـ صبغات غذائية (ناجمة عن تناول أطعمة معينة مثل جذر الشمندر).
ـ الأدوية: مثل فينول فتالئين (زهري عندما يكون قلوياً) والسنامكي وبقية الأنثراكينونات (برتقالي) والريفامبيسين (برتقالي) وليفودوبا (يغمق بعد فترة من الركودة).
ـ البورفيريا: يتحول البول إلى لون غامق بعد فترة من تركه راكداً في أنبوب الفحص.
ـ بيلة الكابتون.

الجدول 6: المتلازمة الكلائية Nephritic Syndrome*.
ـ البيلة الدموية (بول بني).
ـ ارتفاع التوتر الشرياني.
ـ وذمة واحتباس سوائل معمم.
ـ شح البول.
* تشاهد كلاسيكياً في حالة التهاب كبيبات الكلى التالي للإنتان. في شكلها الكامل قد تشاهد أيضاً في اعتلال الكلى الحاد بالـIgA وأحياناً في أنماط أخرى من التهاب كبيبات الكلى.

A. البيلة الدموية المجهرية المعزولة:
يمكن تدبير المرضى المصابين ببيلة دموية مجهرية معزولة مع غياب مظاهر أي مرض كلوي ملحوظ (لا يوجد ارتفاع توتر شرياني، وظيفة كلوية طبيعية، كمية البروتين في البول غير مرتفعة) ومع نفي الخباثة، يمكن تدبير هؤلاء المرضى بالمراقبة المتكررة فقط. رغم أن هذا السيناريو يعطي أحياناً إنذاراً بوجود مرض كلوي ملحوظ (مثل متلازمة ألبورت، أو اعتلال الكلية بالـIgA) فإنه من الشائع أن يكون ناجماً عن حالة سليمة عادة من أمراض الغشاء الكبي القاعدي الرقيق أو تشوه وعائي كلوي غير مهم أو حصيات أو كيسات كلوية. في متلازمة البيلة الدموية- ألم الخاصرة يحدث نزف كبي حميد مترافق مع ألم في الخاصرة. إن النوب المتكررة من البيلة الدموية العيانية المترافقة مع إنتانات السبيل التنفسي مميزة لاعتلال الكلى بالـIgA.

III. البيلة البروتينية PROTEINURIA:
عادة لا ينتبه المرضى للبيلة البروتينية رغم أنها قد تجعل البول رغوياً بشكل واضح. ترشح وبشكل طبيعي كميات معتدلة من البروتين منخفض الوزن الجزيئي عبر الكبب، ثم يعاد امتصاصها بشكل طبيعي عبر الخلايا الأنبوبية. بحيث أن أقل من 150 ملغ/بول 24 ساعة يظهر في البول. فإذا ظهرت في البول كميات أكبر من تلك القيمة (150 ملغ/ بول 24 ساعة) من البروتينات منخفضة الوزن الجزيئي فإن ذلك يشير إلى قصور في إعادة امتصاصها عبر الخلايا الأنبوبية المتأذية لتسمى هذه الحالة بالبيلة البروتينية الأنبوبية. وهذا يمكن التأكد منه بتحليل قد البروتينات المطروحة مع البول أو بالتحليل النوعي لهذه البروتينات (مثال: الغلوبولين الصغري -بيتا2، ذو الوزن الجزيئي 12kDa). نادراً ما تزيد كميات هذه البروتينات عن 1.5-2 غ/بول 24 ساعة، وإن البيلة البروتينية التي تزيد عن هذه الحدود تشير دائماً (بشكل غالب) إلى مرض كبي مهم.

تسمح الآفات الكبية برشح كميات أكبر من البروتينات البلازمية، وإن وجود الألبومين في البول علامة مؤكدة على اضطراب كبي ما. إن الألبومين هو البروتين المسيطر في المصل ويبلغ وزنه الجزيئي 67kDa. إن التحاليل التي تكشف هذا البروتين تساهم في كشف المراحل المبكرة جداً من الأمراض الكبية التي يتوقع لها أن تأخذ سيراً مترقياً كحالة اعتلال الكلية السكري المنشأ.

إن البيلة الألبومينية المجهرية المستمرة (تحت الحد المكتشف بواسطة الشرائح) تترافق أيضاً مع ارتفاع خطورة الإصابة بالتصلب العصيدي وبقية الأمراض. ولكن إلى الآن لا يوجد تفسير لآلية هذه البيلة البروتينية ولا لتلازمها مع تلك الأمراض.

قد يحدث تسرب لكميات صغيرة نسبياً من الألبومين إلى البول بشكل عابر بعد التمارين المجهدة أو خلال الإصابة بالحمى أو عند المصابين بقصور القلب أو بحالات مرضية أخرى معينة ويكون مسؤولاً أحياناً عن إيجابية اختبار كشف الألبومين بالشرائح في هذه الظروف. إن هذه البيلة البروتينية يجب ألا تصل الحدود النفروزية، ويجب إعادة التحليل بعد زوال العامل المحرض لحدوث البيلة البروتينية. أحياناً تحدث البيلة البروتينية فقط خلال النهار وتكون أول عينة صباحية سلبية. وبغياب العلامات الأخرى للمرض الكلوي فإن مثل هذه البيلة البروتينية الانتصابية تعد حميدة في العادة.

إن المرضى الذين لديهم نسيلة من الخلايا اللمفاوية B التي تفرز سلاسل خفيفة من الغلوبيولينات المناعية الحرة (وزنها الجزيئي 25kDa) يرشحون هذه البروتينات بحرية إلى البول. ولذلك يمكن كشف بروتين بنس جونس في العينات البولية الطازجة، هذا قد يحدث عند مرضى الداء النشواني واضطرابات الخلية البلازمية الأخرى، ولكنها علامة مهمة بشكل خاص عند مريض النقيوم. بعض السلاسل الخفيفة سامة للخلايا الأنبوبية وتساهم في الأذية المشاهدة عند مريض النقيوم. من الصعب كشف بروتين بنس جونس بواسطة الشرائح المخصصة لكشف البروتينات البولية، ولذلك يجب إجراء اختبارات نوعية مثل الرحلان الكهربي المناعي. يكون اختبار ترسب مادة سولفا ساليسيليك أسيد إيجابياً عند وجود بروتين بنس جونس ولكنه أقل حساسية.
إن جمع بول 24 ساعة أمر شاق وغير دقيق غالباً. إن الاعتماد على نسبة البروتين/ الكرياتينين في عينات وحيدة يسمح بدرجة متبدلة من التمديد البولي. ومن أجل الأشخاص ذوي الكتلة العضلية المعتدلة والتوليد الطبيعي (الاستحداث) للكرياتينين، عند هؤلاء نجد أن نسبة مقدارها 120 (مشتقة من تقسيم بروتين البول مقدراً بالملغ/ ليتر على كرياتينين البول مقدراً بالميلي مول/ليتر) تتماشى مع إطراح البروتين بقيمة تقريبية تعادل 1 غ/بول 24 ساعة. وإن نسبة مقدارها 400 تتماشى مع إطراح البروتين بمعدل 3.5 غ/بول 24 ساعة. وبغض النظر عن القيمة المطلقة للكتلة العضلية فإن التبدلات الطارئة على هذه النسبة تعطي معلومات قيمة عن ترقي المرض الكلوي

في العديد من أنواع الأمراض الكلوية نجد أن شدة البيلة البروتينية مؤشر على زيادة خطورة التدهور المترقي في الوظيفة الكلوية، ولقد اقترحت السمية المباشرة للبروتين البولي كآلية لهذا التدهور المترقي، إن الدليل على هذه الاقتراح غير حاسم غالباً، ولكن العلاجات الفعالة التي تخفض خطورة ترقي تدهور الوظيفة الكلوية (مثل مثبطات ACE في اعتلال الكلية السكري) تنقص شدة البيلة البروتينية أيضاً.

A. البيلة البروتينية المعزولة:
يمكن تدبير البيلة البروتينية الخفيفة غير المترافقة مع دلائل أخرى على مرض كلوي، يمكن تدبيرها بالملاحظة والمراقبة فقط، ولكن يجب اعتبارها مؤشراً على تطورٍ لاحق لارتفاع التوتر الشرياني ولمرض كلوي صريح. تشكل البيلة البروتينية النفروزية أو حتى الأقل شدة المترافقة مع البيلة الدموية أو ارتفاع التوتر الشرياني أو تدهور الوظيفة الكلوية، تشكل عادة استطباباً لإجراء خزعة الكلية.

B. المتلازمة النفروزية Nephrotic Syndrome:
عندما تضيع كميات كبيرة من البروتين مع البول تظهر العديد من الظواهر الثانوية التي تشكل بمجموعها المتلازمة النفروزية. رغم أنها تبدأ بالظهور عند مستويات من البيلة البروتينية تقل عن (المجال النفروزي) 3.5 غ/بول 24 ساعة. التعريف النظامي للمتلازمة النفروزية يتطلب أن يكون تركيز ألبومين المصل أقل من 30 غ/ليتر مع دليل على احتباس السوائل أو الوذمة مع بيلة بروتينية تزيد عن 3.5 غ/ بول 24 ساعة. إن الأمراض التي تسبب هذه المتلازمة تصيب دائماً الكبب (انظر الجدول 9)، وتميل لأن تكون لاالتهابية أو تكون شكلاً من أشكال التهاب كبيبات الكلى الالتهابية تحت الحادة.
الجدول 9: الأسباب الشائعة للمتلازمة النفروزية.
التهاب كبيبات الكلى اللاالتهابي:

ـ اعتلال الكلية قليل التبدلات.
ـ اعتلال الكلية الغشائي.
ـ التصلب الكبي البؤري والشدفي (FSGS).
التهاب كبيبات الكلى التكاثري/ الالتهابي:

ـ التهاب كبيبات الكلى المسراقي الشعري (MCGN).
ـ الذأب الحمامي الجهازي (بأنماطه النسيجية المرضية المختلفة).
ـ التهاب الكلى تحت الحاد التكاثري بأنماطه الأخرى.
الأمراض الجهازية:

ـ اعتلال الكلية السكري.
ـ الداء النشواني.

توجد اختلافات هامة في أسباب هذه المتلازمة عند كل فئة عمرية. فعند الولدان تنجم معظم حالاتها عن التشوهات أو الأمراض الخلقية. ويكون اعتلال الكلية قليل التبدلات السبب الأشيع عند الأطفال الأكبر سناً المنحدرين من العرق القوقازي. وبالمقابل يشيع تصلب الكبب البؤري والشدفي كسبب لهذه المتلازمة عند المنحدرين من العرق الأسود. وفي مراحل متقدمة من الحياة يغلب أن يكون السبب لهذه المتلازمة هو اعتلال الكلية الغشائي أو تصلب الكبب البؤري والشدفي. نادراً ما يسبب الداء السكري والداء النشواني المتلازمة النفروزية عند الأطفال.

لخصنا اختلاطات وعقابيل المتلازمة الكلائية في الجدول 10.
الجدول 10: اختلاطات وعقابيل المتلازمة النفروزية.
الوذمة:

ـ تنجم عن احتباس الصوديوم الشديد وعن نقص ألبومين الدم.
فرط الخثار:

ـ ضياع نسبي لمثبطات التخثر وإنتاج فائض لعوامل التخثر.
ـ الانصمام الخثاري الوريدي شائع، وقد يكون مميتاً أحياناً.
فرط كوليستيرول الدم:

ـ حدوث تصلب وانسداد شرياني بنسبة عالية.
الإنتان:

ـ خصوصاً بالمكورات الرئوية.
ـ يترافق مع نقص غاما غلوبولين الدم.

تتراكم الوذمة بشكل مسيطر في الطرفين السفليين عند البالغين، وتمتد إلى الأعضاء التناسلية وأسفل البطن عندما تصبح أكثر شدة. في الصباح قد تكون الوذمة أشد في الوجه والطرفين العلويين. عند الأطفال يحدث الحبن باكراً وغالباً تشاهد الوذمة فقط في الوجه. قد يكون حجم الدم طبيعياً أو ناقصاً أو زائداً. إن احتباس الصوديوم الشديد مظهر باكر وشائع.

يرتكز تدبير المتلازمة النفروزية على أربعة أسس هي:
ـ تحديد السبب.
ـ علاجه إن أمكن.
ـ علاج الأعراض.
ـ منع حدوث الاختلاطات.

عند الأطفال المصابين بالمتلازمة النفروزية يشمل التدبير الأولي إعطاء جرعة عالية من الستيروئيدات القشرية. أما عند الأكبر سناً أو الأطفال الذين لم يستجيبوا للعلاج السابق فإن خزعة الكلية ضرورية ما لم يوجد دليل قوي على سبب مرضي محدد (مثل قصة إصابة طويلة بالداء السكري مع اختلاطات وعائية في الأوعية الدقيقة وتطور مثبت من بيلة ألبومين مجهرية مع ارتفاع توتر شرياني ولكن دون وجود بيلة دموية).

تضبط الوذمة أعراضياً بإعطاء المدرات والحمية قليلة الصوديوم (لا يضيف المريض الملح للطعام). في حالة المتلازمة النفروزية الشديدة قد يستطب إعطاء جرعات كبيرة جداً من مدرات مختلفة تؤثر على أجزاء متعددة من النفرون. (مثل مدر عروة مع مدر ثيازيدي مع أميلورايد). عند بعض المرضى الذين لديهم دلائل على نقص الحجم قد يستطب تسريب الألبومين الوريدي الفقير بالملح لتحريض الإدرار. قد يؤدي الإدرار المفرط لحدوث تدهور ثانوي في الوظيفة الكلوية ناجمٍ عن نقص الحجم. يمكن توقي الإصابة بالانصمام الخثاري الوريدي بإعطاء المميعات ويوجد توجه نحو الاستخدام الروتيني للمميعات عند كل المرضى المصابين بمتلازمة نفروزية مزمنة أو شديدة. إن فرط كوليسترول الدم شائع، وهو يعالج بالأدوية الخافضة للشحوم (مثل مثبطات ريدوكتاز HMG-COA). على كل حال لا توجد تجارب مضبوطة خاصة بهذه المجموعة من المرضى. إن خطورة الإصابة بالإنتان بالمكورات الرئوية مرتفعة بشكل خاص عند الأطفال الذين يجب أن يقدم لهم التمنيع المناسب.

السلس البولي
INCONTINENCE

قد تكون اضطرابات التبول ناجمة عن مشاكل في خزن البول تؤدي للسلس (السلس الجهدي، السلس الإلحاحي أو السلس المستمر المترافق مع الناسور)، أو عن مشاكل الإفراغ البولي المترافقة مع سوء الجريان أو مع سوء إفراغ المثانة مما يؤدي لاحتباس حاد أو مزمن مع سلس بالإفاضة (انظر الشكل 13 ). يمكن أن تلتبس وتختلط اضطرابات وظيفة السبيل البولي السفلي لأن العديد من السببيات المرضية المختلفة تعطي أعراضاً متشابهة. يعرف السلس بأنه إطراح البول بشكل لا إرادي وبكمية كافية لإحداث مشاكل اجتماعية أو مشاكل بالنظافة. قد يحدث السلس بشكل عابر خلال المرض الحاد أو خلال الإقامة في المشفى ولاسيما عند المرضى المسنين.


الشكل 13 (اضغط على الشكل للتكبير): الاضطرابات البولية الديناميكية عند مرضى السلس البولي. انظر الشكل 3 للاطلاع على دورة التبول الطبيعية.

I. السلس الجهدي STRESS INCONTINENCE:
في هذه الحالة يحدث تسرب البول لأن ضغط المثانة المنفعل يزيد عن الضغط الإحليلي، إما بسبب سوء دعم أرض الحوض أو بسبب ضعف المعصرة الإحليلية. وغالباً ما يتشارك العاملان مع بعضهما. هذا السلس شائع جداً عند النساء ولاسيما بعد الولادة. من النادر أن يشاهد عند الرجال وإن حدث عندهم فهو غالباً يتلو الجراحة على الموثة. يتسرب البول عندما يرتفع الضغط داخل البطن (مثل حالة السعال أو الضحك). عند النساء يظهر فحص العجان أحياناً تسرب البول عندما تسعل المريضة، وقد يشاهد هبوط تناسلي أيضاً. تستجيب الإناث خصوصاً للمعالجة الفيزيائية بشكل جيد ولكن قد يستطب العلاج الجراحي في حال كان السلس مستمراً ومزعجاً.

II. السلس الإلحاحي URGE INCONTINENCE:
في هذا النوع من السلس يتسرب البول عادة نتيجة فرط فعالية العضلة الدافعة مما يؤدي لارتفاع الضغط داخل المثانة لدرجة يتغلب فيها على ضغط المعصرة الإحليلية (إلحاح حركي). قد ينجم هذا السلس أيضاً عن فرط حساسية المثانة (إلحاح حسي) الناجم عن الإنتان البولي أو عن الحصاة المثانية. في الحالات الأخيرة نجد أن السلس أقل شيوعاً. تزداد نسبة السلس الإلحاحي عند النساء مع التقدم بالعمر، حيث يحدث بنسبة 15% عند النساء اللاتي تزيد أعمارهن عن 65 سنة وبنسبة 50% تقريباً عند اللاتي يحتجن للعناية التمريضية في المنزل. كذلك تشاهد هذه الحالة عند الرجال المصابين بانسداد السبيل البولي السفلي وغالباً ما تزول بعد علاج الانسداد. عند مثل هؤلاء المرضى يوضع التشخيص غالباً اعتماداً على الأعراض وعلى نفي الاحتباس البولي بواسطة تصوير المثانة بأمواج فوق الصوت، ويحتاج تأكيد التشخيص للاختبارات البولية الديناميكية (الشكل 13). يرتكز العلاج بشكل رئيسي على إعادة تدريب المثانة وعلى إعطاء الأدوية المضادة للكولين. تجرى الجراحة فقط للمرضى المصابين بسلس مستمر وشديد لم يستجب على المعالجات السابقة.

III. السلس المستمر CONTINUAL INCONTINENCE:
يشير هذا السلس لوجود ناسور، يكون عادة بين المثانة والمهبل (مثاني مهبلي) أو بين الحالب والمهبل (حالبي مهبلي). هذا السلس يشيع غالباً بعد العمل الجراحي النسائي ولكنه يشاهد أيضاً عند المصابات بالخباثة النسائية أو بعد العلاج الشعاعي. في أجزاء العالم حيث الخدمات التوليدية النسائية سيئة نجد أن المخاض المتطاول المعاق قد يكون السبب الشائع للناسور المهبلي المثاني. قد يشاهد السلس المستمر أيضاً عند الرضع المصابين بالحالب الهاجر الخلقي. أحياناً يكون السلس الجهدي شديداً جداً لدرجة أنه يؤدي لتسريب البول بشكل مستمر. يثبت التشخيص بفحص العجان وبتصوير الحويضة الوريدي. العلاج جراحي.

IV. ضعف الإفراغ المثاني، الاحتباس البولي الحاد، الاحتباس البولي المزمن، سلس الإفاضة:
POOR BLADDER EMPTYING, ACUTE RETENTION, CHRONIC RETENTION, OVERFLOW INCONTINENCE:
هذه المجموعة من الحالات تشاهد بشكل شائع عند الذكور وتترافق مع ضخامة الموثة الحميدة أو مع انسداد عنق المثانة. لكنها قد تحدث عند كلا الجنسين نتيجة قصور العضلة الدافعة (المثانة الرخوة). قد تكون الحالة الأخيرة غامضة المنشأ ولكنها من الأشيع أن تنجم عن أذية الأعصاب الحوضية إما من الجراحة (استئصال الرحم أو قطع المستقيم) أو الرض أو الإنتان أو من انضغاط ذيل الفرس الناجم عن فتق القرص (انفتاق النواة اللبية) أو الورم أو الرض. يمكن كشف الإفراغ المثاني غير الكامل بواسطة التصوير بأمواج فوق الصوت الذي يظهر احتواء المثانة على حجم ملحوظ (أكثر من 100 مل) من البول بعد التبول. يحتاج انسداد المخرج لتنظير المثانة في معظم الحالات. يمكن للاختبار البولي الديناميكي أن يساعد في توضيح طبيعة المشكلة العصبية.

V. التنقيط البولي التالي للتبول POST-MICTURITION DRIBBLE:
هذه المشكلة شائعة جداً عند الرجال، حتى عند اليفعان نسبياً، وهي تنجم عن كمية قليلة من البول تحتجز في الإحليل البصلي المنحني على شكل حرف U ومن ثم تسيل عندما يتحرك المريض. تكون هذه المشكلة أوضح في حال ترافقت مع الرتوج الإحليلية أو مع التضيق الإحليلي.

VI. الأسباب العصبية NEUROLOGICAL CAUSES:
تسبب الأمراض العصبية اضطراب وظيفة المثانة الذي يترافق دائماً (بشكل غالب) مع علامات عصبية واضحة. ولقد وصفنا هذه الأمراض في فصل الأمراض العصبية.
قضايا عند المسنين:
السلس:

· يصيب السلس البولي 15% من النساء و10% من الرجال اللاتي والذين تزيد أعمارهم عن 65 سنة.
· قد يكون السلس عابراً نتيجة حالة تخليط حادة أو إنتان بولي أو بسبب بعض الأدوية (المدرات مثلاً) أو الانحشار البرازي أو تحدد الحركة. يجب علاج هذه الأسباب قبل إجراء استقصاءات أخرى نوعية.
· ينجم السلس البولي عند الطاعنين في السن (بشكل شائع) عن فرط فعالية العضلة الدافعة الناجم عن أذية المراكز المثبطة المركزية أو عن اضطرابات موضعية في العضلة الدافعة.
· قد يستطب مساعدة المريض الذي يفتقر للقدرة الحركية أو للوظيفة المعرفية الطبيعيتين، قد يستطب مساعدته بإجراء قثطرة مثانية متكررة لإفراغ البول.